В годините след приемането на Закона за достъпни грижи (ACA) терминът „план за сравнение“ се използва широко. Но се използва за описване на два много различни аспекта на законовите разпоредби, които могат да объркат потребителите. Като цяло контекстът ще ви позволи да определите към коя дефиниция се прави препратка, стига да разбирате и двата типа бенчмарк планове.
Бенчмарк план се отнася до:
- Вторият план за сребро с най-ниска цена в обмена във всяка област, в отделния застрахователен пазар, ИЛИ
- Планът, който всяка държава използва, за да определи съществени ползи за здравето в тази държава за индивидуални и малки групи планове.
Това са две много различни понятия, но и двете имат едно и също име, което със сигурност може да доведе до объркване. Нека да разгледаме как работи всеки тип план за сравнение.
Towfiqu фотография / Гети изображения
Вторият най-евтин сребърен план в борсата
За хората, които отговарят на условията за премиални субсидии на ACA (данъчни кредити за премия), сумите на субсидиите се основават на запазване на премията след субсидиране на втория най-евтин сребърен план при предварително определен процент от дохода на записалия се. Този втори план с най-ниски разходи се нарича бенчмарк план.
Бенчмарк планът варира от една област до друга и от една година на следващата, тъй като статутът му на бенчмарк се определя изцяло от цената му спрямо останалите планове за сребро, налични в тази област. Така че в рамките на една държава може да има няколко различни референтни планове, ако държавата има стабилен застрахователен пазар, който варира от едно населено място до друго, или може да има един план, който да държи референтното място в цялата държава, ако държавата има един застраховател или множество застрахователи с последователни цени в държавата.
По време на отворено записване за индивидуално покритие на пазара (от 1 ноември до 15 декември в повечето държави) потребителите могат да видят каква ще бъде цената на бенчмарк плана за следващата година. Те също така ще видят каква сума - ако има такава - кандидатът ще получи премиални субсидии въз основа на това колко би струвал бенчмарк плана за този кандидат, разходите за действителния план, който искат да купят, и доходите им (и свързания с тях процент от техния доход, който се очаква да плати за базовия план - борсата прави всички изчисления вместо вас).
Бенчмарк планът може да се предлага от различна застрахователна компания от една година на следващата, тъй като застрахователите променят цените си всяка година. След това цените се определят за годината, така че еталонният план в даден район няма да се промени до следващата година, освен ако застраховател излезе от пазара в средата на годината (това е рядко, но понякога се случва, както видяхме с някои от CO-OP на ACA през 2015 и 2016 г.). Но за следващата година класирането на застрахователите в ценовата скала може да се разбърка, тъй като някои застрахователи повишават лихвените си проценти повече от други, а някои намаляват лихвите си от една година на следващата.
Но моментът, който трябва да разберете, е, че вашата субсидия за премия се основава на сумата, която би ви струвала при закупуването на референтния план. Можете да използвате тази субсидия, за да закупите всеки план на ниво метал в борсата. Не е нужно да купувате референтния план, но вашата субсидия за премия ще бъде същата, независимо кой план сте избрали (размерът на вашата премия след субсидиране ще варира значително, в зависимост от това кой план сте избрали).
За 2020 г. средните референтни премии в 38-те държави, които използват HealthCare.gov, са с 4% по-ниски от средните референтни премии за 2019 г. Съществуват значителни различия в отделните щати, но общата средна цена на базовия план намалява от 2019 до 2020 г. Тъй като размерите на субсидиите за премии са обвързани с референтни премии, това означава, че средните субсидии за премии са по-малки за 2020 г., отколкото са били през 2019 г. (отново със значителни разлики от една държава в друга, както по отношение на действителните суми на субсидията като както и как те са се променили от 2019 до 2020).
Държавни стандарти за съществени ползи за здравето
Другият тип бенчмарк план е референтният план във всяка държава за определяне на какви обезщетения са обхванати от индивидуални и малки групови планове в държавата. Всички индивидуални планове и планове за малки групи - с ефективни дати от 2014 г. или по-късно - трябва да обхващат десетте основни ползи за здравето на ACA (има известна възможност за педиатрично покритие на зъбите / зрението, но останалите девет основни ползи за здравето трябва да бъдат интегрирани във всички ACA- съвместими индивидуални и малки групови планове). И докато плановете за големи групи не трябва да покриват съществените ползи за здравето, те не могат да налагат доларови ограничения (годишни или доживотни) върху каквито и да било съществени ползи за здравето, които покриват.
Затова е важно да се изясни какво се смята за съществена полза за здравето. ACA ги определи с умишлено широки удари, запазвайки очертанията на десетте основни ползи за здравето до точки, които биха се побрали на половин страница. Законът също така отбелязва, че Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги (HHS) ще има за задача да гарантира, че обхватът ще бъде "равен на обхвата на обезщетенията, предоставени съгласно типичен план за работодател".
Оттам нататък федералното правителство остави на HHS да подреди подробностите.HHS от своя страна възложи на всяка държава да определи план за сравнение, който да се използва като референтен план за нови индивидуални планове и планове за малки групи в това състояние. През 2012 г. HHS публикува списък с често задавани въпроси за бенчмарк планове, за да помогне на държавите да се съобразят с процеса, а допълнителни насоки бяха публикувани през 2015 г. Държавите имаха право да избират своя бенчмарк план от една от следните четири опции (определя се „най-големият“ въз основа на записване):
- Един от трите най-големи планове за малки групи в държавата
- Един от трите най-големи плана за социални помощи за държавни служители (осигурено покритие за държавни служители)
- Един от трите най-големи федерални планове за здравни доходи (FEHBP, предоставени на федералните служители)
- Най-големият план за HMO, който не е Medicaid, предлаган на търговския пазар на щата.
Идеята беше, че която и да е от тези опции ще предлага солидно, стабилно покритие и едва ли ще осигури покритие с „голи кости“, тъй като те се предлагат на държавни служители или се избират от значителен брой фирми, за да застраховат своите служители.
За периода 2014 - 2016 г. планът за сравнение беше план, който беше предложен през 2012 г. (тъй като тогава държавите определяха своите планове за сравнение). Някои от тях трябваше да бъдат допълнени, за да се гарантира, че обхващат всички EHB, тъй като през 2012 г. все още не се изискваше плановете да бъдат съвместими с ACA. За 2017 до 2019 планът за сравнение е план, предложен през 2014 г.
От 2020 г., съгласно разпоредбите, включени в параметрите за обезщетения и плащания за 2019 г., CMS дава на държавите по-голяма гъвкавост при разработването на техните еталонни планове за EHB. Държава може да избере да приеме контролния план на друга държава като свой собствен или да включи различни сегменти от различни бенчмарк планове на държавите да създадат свой собствен хибриден бенчмарк план. Освен това щатите вече могат да избират или разработват нов план за сравнение ежегодно, вместо да продължават да използват плана за сравнение, който е финализиран за 2017 г. Илинойс модифицира своя план за сравнение за 2020 г. съгласно новите правила, а Южна Дакота ще го направи за 2021. Досега останалите държави са избрали да продължат да използват еталонния план, който са използвали за 2017-2019 г.
Почти всички щати използват планове за малки групи като свой ориентир.
Индивидуалните пазарни планове и планове за малки групи, предлагани в дадена държава, трябва да включват покритие, което е „по същество равно на ползите, предлагани от базовия план, избран от държавата. Съществува приемственост от едно състояние в друго, тъй като ACA определя общите параметри за EHB. Но вариацията в плановете за щат за сравнение е защо ще видите, че някои услуги - като лечение на безплодие - са обхванати по различен начин в зависимост от държавата или въз основа на мандатите, които се прилагат в държавата, или разликите от еталонния план на една държава в друга.
Дума от Verywell
Когато чуете някой да говори за бенчмарк план във връзка с ACA, контекстът ще ви позволи да определите кой тип бенчмарк план се обсъжда.
Говорят ли за втория най-евтиния план за сребро, предлаган на индивидуалния пазар на борсата, или за плана, който дадена държава е избрала да служи като основен пакет от предимства, по който всички индивидуални и малки групи, съвместими с ACA, държавата са базирани? След като установите това, горните подробности ще ви помогнат да осмислите дискусията.
.jpg)
