Научете за застрахователните кодове, за да избегнете грешки при фактурирането

Кодовете за застраховка се използват от вашия здравен план, за да вземете решение колко да платите на Вашия лекар и други доставчици на здравни услуги. Обикновено ще видите тези кодове в своето Обяснение на предимствата и медицинските сметки.

Обяснение на обезщетенията (EOB) е форма или документ, който може да ви бъде изпратен от вашата застрахователна компания няколко седмици или месеци след като сте имали здравна услуга, която е била платена от застрахователната компания.

Вашият EOB е прозорец към вашата медицинска история на фактуриране. Прегледайте го внимателно, за да се уверите, че действително сте получили таксуваната услуга, сумата, която е получил Вашият лекар и Вашият дял са правилни и дали Вашата диагноза и процедура са правилно изброени и кодирани.

Значение на застрахователните кодове

EOB, формуляри за застрахователни искове и медицински сметки от Вашия лекар или болница могат да бъдат трудни за разбиране поради използването на кодове за описване на извършените услуги и Вашата диагноза. Тези кодове често се използват вместо обикновен английски и може да е полезно да научите за тях, особено ако имате един или повече хронични здравословни проблеми.

Например, милиони американци имат диабет тип 2 заедно с високо кръвно налягане и висок холестерол. Тази група хора вероятно ще има повече здравни услуги от средния американец и следователно ще трябва да прегледа повече EOB и медицински сметки.

Системи за кодиране

Здравните планове, медицинските компании за таксуване и доставчиците на здравни услуги използват три различни системи за кодиране. Тези кодове са разработени, за да се уверят, че съществува последователен и надежден начин за здравноосигурителните дружества да обработват искове от доставчици на здравни услуги и да плащат за здравни услуги.

Настояща процедурна терминология

Текущите кодове на процедурната терминология (CPT) се използват от лекарите, за да опишат услугите, които предоставят. Вашият лекар няма да получи заплащане от вашия здравен план, освен ако CPT кодът е посочен във формуляра за иск.

CPT кодовете се разработват и актуализират от Американската медицинска асоциация (AMA). За съжаление AMA не предоставя отворен достъп до CPT кодовете. Медицинските сметници, които използват кодовете, трябва да закупят книги за кодиране или онлайн достъп до кодовете от AMA.

Сайтът на AMA ви позволява да търсите код или името на процедура, но организацията ви ограничава до не повече от пет търсения на ден (трябва да създадете акаунт и да влезете, за да можете да използвате търсенето особеност).

Също така, Вашият лекар може да има лист (наречен формуляр за среща или „супербил“), в който са изброени най-често срещаните CPT и диагностични кодове, използвани в нейния кабинет. Кабинетът на Вашия лекар може да сподели този формуляр с Вас.

Някои примери за CPT кодове са:

• 99201: Офис или друго амбулаторно посещение за оценка и управление на нов пациент
• 93000: Електрокардиограма
• 36415: Вземане на венозна кръв чрез венепункция (изтегляне на кръв)

Система за кодиране на обща процедура в здравеопазването

Системата за кодиране на общите процедури в здравеопазването (HCPCS) е системата за кодиране, използвана от Medicare. HCPCS кодове от ниво I са същите като CPT кодовете от Американската медицинска асоциация.

Medicare също така поддържа набор от кодове, известни като HCPCS Level II. Тези кодове се използват за идентифициране на продукти, консумативи и услуги, които не са включени в CPT кодовете, като линейки и трайно медицинско оборудване (инвалидни колички и болнични легла), протези, ортопедични материали и консумативи, които се използват извън кабинета на Вашия лекар.

Някои примери за HCPCS кодове от ниво II са:

• L4386: Шина за ходене
• E0605: Изпарител
• E0455: Кислородна палатка

Центровете за Medicare и Medicaid Services поддържат уебсайт, където актуализираната информация за HCPCS код е достъпна за обществеността.

Международна класификация на болестите

Третата система за кодиране е Международната класификация на болестите или ICD кодовете. Тези кодове, разработени от Световната здравна организация (СЗО), идентифицират вашето здравословно състояние или диагноза.

ICD кодовете често се използват в комбинация с CPT кодовете, за да се уверите, че вашето здравословно състояние и услугите, които сте получили, съвпадат. Например, ако вашата диагноза е бронхит и Вашият лекар е поръчал рентгенова снимка на глезена, вероятно рентгеновата снимка няма да бъде платена, тъй като не е свързана с бронхит. Рентгенографията на гръдния кош обаче е подходяща и ще бъде възстановена.

Някои примери за кодове по ICD-10 са:

• E66.0: Затлъстяване поради излишните калории
• F32.0: Лека депресия
• S93.4: Навяхване на глезена

Пълен списък с диагностични кодове (известен като ICD-10) е достъпен за изтегляне от уебсайта на CMS, а ICD10data.com прави доста лесно търсенето на различни кодове.

САЩ преминаха от ICD-9 към ICD-10 кодове през 2015 г., но останалите съвременни здравни системи в света са внедрили ICD-10 много години по-рано. CPT кодовете продължават да се използват заедно с кодовете на ICD-10 (и двете се показват в медицинските претенции), защото CPT кодовете са за таксуване, докато ICD-10 кодовете са за документиране на диагнози.

Грешки при кодиране

Използването на трите кодиращи системи може да бъде обременително за практикуващ лекар и зает болничен персонал и е лесно да се разбере защо се случват грешки в кодирането. Тъй като вашият здравен план използва кодовете, за да вземе решение колко да платите на Вашия лекар и други доставчици на здравни услуги, грешките могат да Ви струват пари.

Грешен код може да ви обозначи със здравословно състояние, което нямате (все още има опасения, че съществуващите условия отново могат да се превърнат в пречка за получаване на здравно покритие в рамките на усилията за реформа в здравеопазването на GOP), да доведе до надплащане на вашия лекар и потенциално да увеличите разходите си в джоба си, или вашият здравен план може да откаже искането ви и да не плати нищо.

Възможно е Вашият лекар, спешното отделение или болницата да кодират грешно услугите, които сте получили, или кодирайки грешна диагноза, или грешни процедури. Дори обикновените печатни грешки могат да имат значителни последици.

Пример за грешка в кодирането

Дъг М. падна при джогинг. Заради болки в глезена той отишъл в местното спешно отделение. След като направи рентгенова снимка на глезена, лекарят по спешност диагностицира изкълчване на глезена и изпрати Дъг вкъщи да си почине.

Няколко седмици по-късно Дъг получи сметка от болницата за повече от 500 долара за рентгеновата снимка на глезена. Когато EOB пристигна, той забеляза, че здравният му план отхвърля рентгеновите претенции.

Дъг се обади на здравния си план. Отне известно време, за да се поправи грешка, направена от служителя по фактурирането в спешното отделение. Тя случайно е поставила грешен номер в диагностичния код на Дъг, променяйки S93.4 (изкълчен глезен) на S53.4 (изкълчен лакът).

Здравният план на Дъг отхвърли твърдението, защото рентгеновата снимка на глезена не е тест, който се извършва, когато някой има нараняване на лакътя.

Дума от Verywell

В процеса на попълване и подаване на медицинско заявление има няколко стъпки. По пътя хората и компютрите, участващи в процеса, могат да правят грешки. Ако вашето искане е отказано, не се притеснявайте да се обадите както в кабинета на Вашия лекар, така и в здравния си план.