Gleason 6 и злоупотреба с термина „рак“

Злоупотребата с термина „рак“ има трагични последици. Истинският рак изисква действие, агресивна медицинска намеса с цел спасяване на живот. Но помислете за потенциалния хаос, създаден, като кажете на някого, че има рак, когато е невярно. Това ужасно бедствие се случва на 100 000 мъже всяка година в Съединените щати при мъже, които се подлагат на иглена биопсия и са информирани, че имат рак на простатата със степен по Gleason 6. Но представете си последиците: Ами ако сортът Gleason 6 на простатата всъщност не е рак?

Ракът на Gleason 6 ли е?

Решението да се категоризира Gleason 6 като рак е взето през 60-те години; тогава лекарите смятаха, че клетките изглеждат ракови под микроскопа. Сега изгряващата реалност е, че степен 6 всъщност не е рак. Промяната на нагласата за нещо, което е обозначено като рак от 60-те години насам, е трудно. Много лекари в простатната индустрия продължават да препоръчват радикално лечение на Gleason 6.

7 и по-висока степен са истински ракови заболявания

Част от объркването е свързано с очевидния факт, че други степени на рак на простатата (Gleason 7 и по-горе) със сигурност съществуват и понякога са фатални. Безобидната природа на Gleason 6 непрекъснато се бърка с по-висококачествените видове рак, тези които водят до смъртност при около 30 000 мъже годишно.

Проблемът е в липсата на внимателни научни изследвания, предназначени да свържат точно оригиналната оценка на Gleason, определена по време на диагностицирането, с ракова смърт, която често се случва повече от десетилетие по-късно. Поради липсата на информираност, че дори съществува проблем, има голямо забавяне в извършването на необходимите изследвания.

Това забавяне се дължи отчасти и на бавно нарастващия характер на рака на простатата. Дори подгрупата на мъжете, които умират от рак на простатата, обикновено живее с нея в продължение на десет до двадесет години, преди да се поддаде. С толкова дълъг период от време между диагнозата и смъртта, изследователите не търсят подтип рак на простатата, който не причинява смърт. Следователно резултатите от такива изследвания стават достъпни едва сега.

Какво всъщност означава думата „Рак“?

Тъй като се опитваме да направим точно разграничение между Gleason 6 и по-високи видове рак на простатата, можем да изясним какво всъщност означава думата „рак“: Човешките клетки с капацитет за метастази са ракови. Раковите клетки с капацитет да се разпространяват извън простатата и в друг орган саметастатичен. След като метастатичните клетки пристигнат в друг орган, те започват да се размножават и да се увеличават в тумори.Когато тези тумори достигнат определен размер, те започват да причиняват неправилна работа на този орган. Когато неправилното функциониране на органите е тежко, процесът става фатален.

Характеристики на различни видове рак

Раковите заболявания се класифицират по мястото на произход, колко голям е туморът и степента им. Например, ракът на белия дроб, мозъка и простатата се държи много различно, просто защото произхожда от различни органи. Без значение за кой орган говорим, колкото по-голям е туморът, толкова по-опасно е да се държи.

По-големите тумори са по-опасни, тъй като имат по-голяма вероятност да съдържат елементи от по-висок клас. Агресивните тумори имат различни характеристики, които могат да бъдат визуално разграничени от туморните клетки с нисък клас. Тази услуга се извършва от обучен лекар, наречен патолог.

„Grade“ е експертен визуален анализ на появата на раковите клетки под микроскоп. Класирането може да се използва за прогнозиране на вероятността от бъдещи метастази. В наши дни точността на определяне на степента се подобрява още повече с използването на генетични тестове, които изследват специфични гени, за които е известно, че са свързани с по-агресивно поведение.

Еволюция на сегашното мислене за рака на простатата

Преди скринингът на PSA и биопсията на иглата да станат широко разпространени в началото на 90-те години, ракът на простатата често се диагностицираслед беше метастазирал. Метастатичният рак на простатата е безспорно опасен и смъртоносен. В продължение на много години грижи за мъже с метастатичен рак на простатата, лекарите развиха защитен начин на мислене: широко разпространена, всеобхватна загриженост за сериозността на рака на простатата. Естествено, тази нагласа за безпокойство се разпространи върху отношението им към рака на простатата в ранен стадий, когато той започна да става често срещан поради все по-широкото използване на скрининг на PSA и иглени биопсии. Така че в продължение на много години лекарите погрешно предполагат товавсичко ракът на простатата в ранен стадий ще стане метастатичен, ако не се лекува.

Как можем да разберем, че подтипът Gleason 6 на рака на простатата няма да се разпространи?

Най-накрая приключиха проучванията, оценяващи дългосрочния резултат на мъже с чист Gleason 6. Тези изследвания трябваше да се извършват при хирургични пациенти, тъй като хирургичното отстраняване на простатата дава възможност за цялостна микроскопска оценка на цялата жлеза.Хирургията е единственият начин да се потвърди, че оригиналната биопсия с игла, показваща степен 6, е била точна и товаобласт с по-висока степен на заболяване не се пропуска.

Премахването на цялата простата, за да може тя да бъде обстойно изследвана от патолог, е единственият начин да бъдете сигурни, че 100 процента от рака в простатата е наистина степен 6. Сега няколко големи ретроспективни хирургични проучвания, включващи хиляди мъже, наблюдавани повече от 10 години 'след операция, са завършени. Последователната констатация е, че степен 6 не метастазира.

Дали лекарите са допуснали голяма грешка?

Ракът на простатата се диагностицира по странна и уникална методология. Дванадесет произволно насочени иглени биопсии се пробождат през ректалната стена в простатата, без да се правят опити за конкретна аномалия. Този странен процес е работил сравнително добре, тъй като простатата е сравнително малка жлеза, с размерите на орех. Недостатъкът е, че тъй като пробожданията са случайни, те могат да пропуснат рак на простатата с по-висок клас (Gleason 7 или по-горе).

Ракът на простатата е честомултифокално; това означава, че туморите могат да бъдат локализирани в повече от една част на простатната жлеза. Тези различни тумори могат да бъдат от различни степени. Една зона може да е Gleason 6, а друга зона може да показва Gleason 8. Следователно, когато иглите са произволно прободени в жлезата, е възможно биопсията да открие само Gleason 6, когато всъщност присъства и Gleason 8. Проведени до момента изследвания показват, че околоедин от трима мъже които се подлагат на добре извършена 12-ядрена произволна биопсия на игла, показваща Gleason 6, всъщност имат неоткрита болест с по-висока степен някъде другаде в простатата.

Разчитайки само на тази техника на произволна биопсия, лекарите биха могли да се заблудят, че пациентът има само Gleason 6, когато в някои случаи степента е всъщност по-висока. Това е първоизточникът на фалшивото убеждение, че Gleason 6 може да метастазира. Мъжете с диагноза „Gleason 6“, които са били подложени на лечение и по-късно са имали рецидив на рак, са накарали лекарите да вярват, че самите ракови клетки на Gleason 6 са метастазирали. Сега знаем, че рецидивите, за които се смяташе, че идват от Gleason 6, всъщност се случват само при мъже, които са имали Gleason 7 или по-висок рак на простататакойто е бил скрит в друга област на простатата и не е бил открит от първоначалната биопсия на простатата.

Традиционни начини за компенсиране на неточността на биопсията

За да се гарантира, че смъртността от рак на простатата е сведена до минимум, стандартният подход е да се препоръчва радикална операция или радиация на всички, „само за да бъдем в безопасност“. Лечението на всички напълно покрива възможността за недиагностицирана болест с по-висок клас и елиминира медицинската отговорност на лекаря, ако в бъдеще възникне рецидив. За съжаление, през последните 20 години тази агресивна политика доведе до ненужно лечение при повече от два милиона мъже и лечението може да причини импотентност и инконтиненция.

Сега, когато лекарите осъзнават недостатъците на препоръчването на лечение за всички, се нарича друга опцияактивно наблюдениеполучава признание. През последните 10 години активното наблюдение все повече се приема като жизнеспособен начин за управление на избрани мъже с рак на простатата Gleason 6. Активното наблюдение се приема от Националната мрежа за цялостни грижи (NCCN), Американското дружество по клинична онкология (ASCO) и Американската урологична асоциация (AUA) като стандартен начин за лечение на Gleason 6.

Мъжете, които първоначално са диагностицирани със степен 6, се наблюдават внимателно с честа проверка на PSA. Те също така се подлагат на периодични 12-ядрени иглени биопсии на всеки няколко години в опит да открият всяко високостепенно заболяване, което може да е било пропуснато при първоначалната биопсия. Политиката на PSA тестване и периодични биопсии със сигурност е непривлекателна, но радикалното лечение с операция или лъчение има още по-лоши последици.Но съвсем наскоро се появяват нови сканиращи техники, които осигуряват алтернатива на произволната биопсия.

Ядрено-магнитен резонанс и биопсията

Биопсиите са неприятни и понякога причиняват животозастрашаващи инфекции или кървене. Въпреки че случайната биопсия се счита за златен стандарт за диагностика на рак на простатата, как се сравнява със съвременните образи с многопараметрична ЯМР?

Този въпрос беше подробно тестван в голямо проучване, включващо 600 мъже с високи нива на PSA, които доброволно се подложиха на мултипараметрична ЯМР, произволна биопсия инасищане биопсия за изследване кой подход е най-точен (насищащата биопсия включва 30+ игли в простатата под анестезия и е най-точният начин за диагностициране на рак на простатата). В сравнение с биопсията на насищане, произволна биопсия открива 75% от мъжете които са имали по-висока степен на заболяване. Мултипараметричният ЯМР открива 90 процента от мъжете, които са имали клинично значим рак на простатата.

Това проучване ясно доказа, че добре извършената многопараметрична ЯМР е значително по-точна от случайната биопсия. За съжаление, повечето уролози, от типа лекари, на които е възложена отговорността за наблюдение на кандидатите за активно наблюдение, все още са обучени само по метода на произволна биопсия за поставяне и наблюдение на рак на простатата.

Заключение

Мъжете с Gleason 6 нямат рак в истинския смисъл на думата. Няма риск той да метастазира. Доскоро основен недостатък на активното наблюдение беше необходимостта периодично да се повтаря произволната биопсия. Появата на многопараметричен ЯМР изглежда много по-добра алтернатива. Понастоящем човек, диагностициран с Gleason 6, има възможност да се включи в програма за наблюдение, без да е необходима периодична биопсия с 12 ядра.