Ако сте нов в здравното осигуряване, има седем основни понятия, които трябва да разберете, за да избегнете неприятни финансови изненади. Ако не разбирате тези ключови понятия, няма да можете да изберете разумен здравен план или да използвате ефективно здравната си застраховка.
FatCamera / Гети изображения
Споделяне на разходите
Вашата здравноосигурителна компания няма да плаща всички покрити разходи за здравеопазване. Вие носите отговорност за плащането на част от здравните си сметки, дори когато имате здравна застраховка. Това е известно като споделяне на разходите, защото вие споделяте разходите за вашето здравеопазване с вашата здравноосигурителна компания.
За да се изясни една точка на потенциално объркване, „покрито“ не означава непременно, че здравният план ще плаща за услугата. Това означава, че услугата се счита за медицинско необходима и е нещо, което вашият здравен план ще платиако сте изпълнили задълженията си за споделяне на разходите, които включват самоучастия, доплащания и съзастраховане.
Трите най-често срещани механизма за споделяне на разходите са самоучастията, доплащанията и съзастраховането. Някои здравни планове използват и трите техники, докато други могат да използват само една или две. Ако не разбирате изискванията за споделяне на разходите на вашия здравен план, не можете да знаете колко ще трябва да платите за дадена здравна услуга.
Имайте предвид, че ако закупите сребърен план в здравноосигурителната борса във вашата държава и вашият доход ви дава право на намаление на споделянето на разходите, разходите ви в джоба ще бъдат по-ниски, отколкото биха били в противен случай.
Theсамоучастиее това, което трябва да плащате всяка година, преди вашето здравно осигуряване да започне напълно и да започне да плаща своя дял. Например, ако имате самоучастие от $ 1000, трябва да платите първите $ 1000 от сметките си за здравеопазване (за услуги, които се броят за приспадане, вместо да бъдат покрити от доплащане), преди вашата здравноосигурителна компания да започне да плаща. След като платите 1000 щатски долара за разходите си за здравеопазване, през тази година „сте изпълнили самоучастието“ и няма да се налага да плащате повече самоучастие до следващата година (имайте предвид, че ако имате оригинален Medicare, приспадането ви по част A е за период на обезщетение, а не за година).
Благодарение на Закона за достъпни грижи, вашата медицинска здравноосигурителна компания, която не е приела, сега трябва да плати за определени превантивни здравни грижи, без да изисква първо да платите франшизата. Това означава, че вашият план ще плаща за неща като вашия годишен физически преглед и скрининг мамография, дори ако все още не сте изпълнили приспадането си (имайте предвид, че не всички превантивни грижи са безплатни; списъкът е доста конкретен). Ако обаче изкълчите глезена си или се разболеете от грип, ще трябва да покриете приспадането си (и / или доплащанията), преди застрахователят да плати.
Научете повече за самоучастията в „Приспадане - какво представлява и как работи“.
Доплащанияса фиксирана сума - обикновено много по-малка от приспадането ви - която плащате всеки път, когато получите определен вид здравни услуги. Например може да имате доплащане от 40 долара за посещение на лекар. Това означава, че всеки път, когато посетите лекаря, плащате $ 40, независимо дали сметката на лекаря е $ 60 или $ 600. Вашата застрахователна компания плаща останалото. Но имайте предвид, че обхванатото доплащане посещение може да включва и услуги, които се броят за приспадане, което означава, че ще получите отделна сметка за тези услуги. Например, ако Вашият лекар извади кръв и я изпрати в лабораторията за анализ, разходите за лабораторната работа може да бъдат отчетени като приспадане, което означава, че вие ще бъдете отговорни за някои или всички тези разходи в допълнение към доплащането ( ако приемем, че все още не сте изпълнили задълженията си за приспадане - и съзастраховане, ако е приложимо).
Съзастрахованее процент от сметката, която плащате всеки път, когато получавате определен вид здравна услуга (това не е същото като доплащане; доплащането е фиксирана сума, докато съзастраховането е процент от разходите). Прилага се съзастрахованеслед като сте изпълнили приспадането си, но преди да сте постигнали максимума си от джоба. Например, да предположим, че имате самоучастие от 1000 долара, което вече сте платили за годината, максимум от 5000 джоба и 30% съзастраховане за болнична болница. Сега да предположим, че имате болнична сметка, която възлиза на 10 000 щатски долара след прилагане на отстъпка, договорена в мрежата. В този случай ще платите 3000 долара, а вашата застрахователна компания ще плати 7000 долара.
Максимум извън джоба
Но какво, ако сметката ви за болница е 100 000 долара вместо това? Означава ли това, че сте на кука за $ 30 000? Не, тъй като максимумът извън джоба ще започне, след като вашият дял от сметката за съзастраховане достигне $ 4 000 (тъй като максимумът ви от джоба е $ 5 000 в този пример и вече сте платили франшизата си, $ 4 000 е останалата част от вашето задължение за споделяне на разходите - но в този пример вашата отговорност за съзастраховане може да бъде по-ниска от $ 4000, ако сте плащали и съплащания през цялата година). След като вашите общи разходи за покрити разходи достигнат лимита, определен от вашия план - в този случай $ 5000 - вашият план започва да плаща 100% от разходите за покрити грижи през останалата част от годината.
Така че максимумът извън джоба е точката, в която можете да спрете да изваждате пари от собствения си джоб, за да плащате за самоучастия, съплащания и съзастраховане. След като сте платили достатъчно за самоучастие, доплащания и съзастраховане, за да се изравните с максимума на вашия здравен план, вашият здравен застраховател ще започне да плаща 100% от покритите ви здравни разходи през останалата част от годината. Подобно на самоучастието, парите, които сте платили за максимума от джоба, се нулират в началото на всяка година или когато преминете към нов здравен план.
Съгласно правилата на Закона за достъпни грижи здравните планове не могат да имат максимум от 8 150 долара на човек (16 300 щатски долара на семейство) през 2020 г. Здравните планове могат да имат лимити извън тези джобове под тези суми, но не над Ограничението на ACA за разходите от джоба се отнася само за услуги, които се получават от доставчици в мрежата и се считат за основни ползи за здравето.
Мрежи на доставчици
Повечето здравни планове имат доставчици на здравни услуги, които са сключили сделка със здравния план за предоставяне на услуги на намалени цени. Заедно тези доставчици на здравни услуги са известни като мрежата на доставчиците на здравен план. Мрежата на доставчици включва не само лекари, но и болници, лаборатории, центрове за физиотерапия, рентгенови и образни съоръжения, компании за домашно здраве, хосписи, компании за медицинско оборудване, центрове за извънболнична хирургия, центрове за спешна помощ, аптеки и безброй други видове доставчици на здравни услуги.
Доставчиците на здравни услуги се наричат „в мрежата“, ако са част от мрежата на доставчиците на вашия здравен план, и „извън мрежата“, ако не са част от мрежата на доставчика на вашия план.
Вашият здравен план иска да използвате доставчици в мрежата и предоставя стимули за това. Някои здравни планове, обикновено HMO и EPO, няма да плащат нищо за медицинско обслужване, което получавате от доставчици на здравни услуги извън мрежата. Плащате цялата сметка сами, ако излезете извън мрежата.
Други здравни планове, обикновено PPO и POS планове, плащат част от разходите за грижи, които получавате от доставчици извън мрежата, но по-малко, отколкото те плащат, ако използвате доставчик в мрежата. Например моят РРО изисква доплащане от 45 долара, за да се види специалист в мрежата, но 50% съзастраховане, ако вместо това видя специалист извън мрежата. Вместо да платя $ 45 за посещение на кардиолог в мрежата, бих могъл да платя $ 200- $ 300 за посещение на кардиолог извън мрежата, в зависимост от сумата на сметката.
И винаги е важно да се разбере, че доставчиците извън мрежата не са задължени да приемат нищо по-малко от пълната сума, която те таксуват за дадена услуга. Доставчиците в мрежата са подписали договори със застрахователната компания, като са се съгласили да приемат договорена ставка за всяка услуга. Ето защо в обяснението на обезщетенията може да се каже, че доставчикът е таксувал 200 долара, но 50 долара са били отписани, а останалите 150 долара са разделени между пациента и застрахователната компания според спецификата на здравния план. Тогава доставчикът в мрежата не може да ви изпрати фактура за тези други $ 50 - отписването им е част от договорното им задължение.
Но доставчиците извън мрежата нямат такива договорни задължения. Да приемем, че виждате доставчик извън мрежата, който таксува $ 300 за дадена услуга, а вашият застрахователен план плаща 50% за услуги извън мрежата. Това обаче не означава, че вашият застраховател ще плати 50% от 300 долара. Вместо това те ще платят 50% от обичайната и обичайна сума, която имат за тази услуга. Да кажем, че е 200 долара. В този случай вашият застраховател ще плати $ 100 (50% от $ 200). А доставчикът извън мрежата може да ви балансира за останалата част от таксите, които ще достигнат 200 долара от джоба ви.
Предварително разрешение
Повечето здравни планове няма да ви позволят да получавате каквито и да са здравни услуги, които желаете, когато и където пожелаете. Тъй като вашият здравен план е в основата на поне част от сметката (или я брои за приспадане), той ще иска да се увери, че действително се нуждаете от здравеопазването, което получавате, и че го получавате по разумно икономичен начин .
Един от механизмите, които здравните застрахователи използват, за да постигнат това, е изискване за предварително разрешение (наричано още предварително разрешение). Ако вашият здравен план има такъв, това означава, че трябва да получите разрешението на здравния план, преди да получите определен вид здравна услуга. Ако първо не получите разрешение, здравният план ще откаже да плати и ще останете при сметката.
Въпреки че доставчиците на здравни услуги обикновено поемат водеща роля при получаването на услуги, предварително разрешени от ваше име, в крайна сметка това е такавашата отговорностза да се уверите, че всичко, което трябва да бъде предварително разрешено, е предварително разрешено. В крайна сметка вие сте този, който в крайна сметка плаща, ако тази стъпка бъде пропусната, така че парите буквално спират с вас.
Искове
Вашата здравноосигурителна компания не може да плаща сметки, за които не знае. Иск за здравно осигуряване е начинът, по който здравните планове се уведомяват за сметката за здравеопазване. В повечето здравни планове, ако използвате доставчик в мрежата, този доставчик автоматично ще изпрати искането до вашия здравен застраховател. Ако обаче използвате доставчик извън мрежата, може да сте този, който отговаря за подаването на иска.
Дори и да не смятате, че здравният ви план ще плати нищо за дадено искане, все пак трябва да го подадете. Например, ако не смятате, че вашият здравен план ще ви плати, защото все още не сте изпълнили приспадането си, трябва да подадете иска, така че парите, които плащате, да бъдат кредитирани за вашето приспадане. Ако вашият здравен план не знае, че сте похарчили 300 долара за лечение на изкълчен глезен, той не може да кредитира тези 300 долара за вашето приспадане.
Освен това, ако имате гъвкава сметка за разходи, която ви възстановява разходите за здравеопазване, които не са платени от вашата здравна застраховка, FSA няма да ви възстанови разходите, докато не покажете, че здравният ви застраховател не е платил. Единственият начин да покажете това е да подадете исковата молба до вашия застраховател.
Премии
Парите, които плащате за закупуване на здравна застраховка, се наричат здравноосигурителни премии. Трябва да плащате премии за здравно осигуряване всеки месец или всеки период на заплащане, ако вашият план е получен от вашия работодател. Ако не платите здравноосигурителните си премии до края на гратисния период, вашето здравно осигуряване вероятно ще бъде отменено.
Понякога не плащате сами цялата месечна премия. Това е често срещано, когато получавате здравна застраховка чрез работата си. Част от месечната премия се изважда от всяка ваша заплата, но работодателят ви плаща и част от месечната премия. Това е полезно, тъй като не поемате сами цялата тежест, но затруднява разбирането на истинските разходи и стойност на вашата здравна застраховка.
Ако закупите здравната си застраховка на щатската здравноосигурителна борса на Закона за достъпни грижи, можете да се класирате за държавна субсидия, която да ви помогне да плащате месечните си премии. Субсидиите се основават на доходите ви и се изплащат директно на вашата здравноосигурителна компания, за да направят вашия дял от месечната премия по-достъпен. Научете повече за субсидиите за здравно осигуряване по Закона за достъпни грижи в „Мога ли да получа помощ при заплащане на здравно осигуряване?“
Отворете записване и специално записване
Не можете да се запишете за здравна застраховка, когато пожелаете; можете да се регистрирате за здравно осигуряване само в определени моменти. Това е, за да попречи на хората да се опитват да спестят пари, като чакат, докато се разболеят, за да си купят здравна застраховка.
Можете да се запишете за здравно осигуряване по време на отворения период за записване.
- Повечето работодатели имат отворен период за записване веднъж годишно, обикновено през есента.
- Medicare има отворен период за записване всяка есен (но само за планове Medicare Advantage и част D; в повечето щати няма годишен отворен период за записване за планове Medigap).
- Здравноосигурителните борси на Закона за достъпни грижи също имат отворен период за записване веднъж годишно (в повечето щати той продължава от 1 ноември до 15 декември, но някои щати имат удължен срок за записване) и същият прозорец за регистрация се прилага за индивидуални пазарни планове, закупени извън размяната.
Ако не се регистрирате за здравно осигуряване по време на отворения период на записване, ще трябва да изчакате следващия отворен период на записване, обикновено година по-късно, за следващата си възможност.
Изключение от това правило, предизвикано от определени събития, е специален период за записване. Специалният период за записване е кратък период от време, когато ви е позволено да се регистрирате за здравна застраховка, дори ако това не е открито записване. Специални периоди за записване обикновено се задействат, когато загубите съществуващото си здравно осигуряване или промените в размера на семейството. Например, ако загубите (или напуснете) работата си и по този начин базираната на работа здравна застраховка, това би задействало специален период на записване - както на индивидуалния пазар, така и за друг план, спонсориран от работодател, за който отговаряте на условията - през който можете да се запишете за здравен план, въпреки че не е отворен запис.
Имайте предвид, че специалните периоди за записване на индивидуалния пазар (включително планове, закупени чрез здравноосигурителната борса във вашата държава) продължават най-малко 60 дни, докато спонсорираните от работодателя планове трябва да предлагат само 30-дневни специални периоди за записване.
Научете повече за специалните периоди на записване, как работят и какво ги задейства в „Какво е специален период на записване?“
.jpg)
