Преди Закона за достъпни грижи в повечето щати работеха високорискови басейни, осигуряващи покритие на хора, които не бяха в състояние да получат здравна застраховка поради медицинската си история. Съгласно ACA на отделни пазарни застрахователи вече не е разрешено да използват медицинско поемане, така че хората не могат да бъдат отхвърлени поради съществуващите преди това условия. В резултат на това нуждата от високорискови пулове е много по-неотложна от преди, въпреки че има няколко държави, в които високорисковите пулове все още осигуряват важно допълнително покритие за някои бенефициенти по Medicare.
fertnig / Гети изображенияПредварително съществуващи условия: Поглед назад
Повечето американци получават здравно осигуряване чрез работодател или правителствена програма като Medicaid, Medicare и CHIP.
Но към 2019 г. около 12 милиона души са закупили собствени здравни застраховки на индивидуалния застрахователен пазар, включително планове, закупени на борсите за здравно осигуряване, както и планове, закупени от хората директно от застрахователни компании. Индивидуалният пазар предлага планове за хора, които трябва да си купят собствено покритие по различни причини. Някои са самостоятелно заети, други са се пенсионирали преди да отговарят на условията за Medicare, други са наети от малък бизнес, който не предлага спонсорирано от работодателя здравно осигуряване.
Преди Закона за достъпни грижи хората, които са закупили собствена здравна застраховка, не са получавали същите разпоредби с гарантирана емисия, на които са се ползвали хората, които са получили покритието си от работодател или държавна програма. Правилата на HIPAA, приложени през 80-те години, гарантираха, че човек може да премине от един план, спонсориран от работодателя, към друг, независимо от медицинската история, но тези правила не се разпростират върху индивидуалния пазар. Когато хората закупуват покритие самостоятелно, застрахователите във всички, с изключение на пет държави, могат да използват медицинско поемане, за да определят дали кандидатът отговаря на условията за покритие - и ако да, на каква цена.
Така че, ако кандидатът беше здрав, получаването на индивидуално покритие на пазара беше пряк процес. Но за кандидати със значителни предварително съществуващи условия беше много по-сложно. Някои състояния като МС, инвазивни ракови заболявания, хемофилия, болест на Крон и дори значително затлъстяване неизменно биха довели до отхвърляне на заявлението от всеки отделен застраховател на пазара. предлага здравна застраховка и не може да поеме по предприемачески път или дори да работи за малък работодател, който не предлага здравна застраховка.
Пулове с висок риск
Държавите създадоха високорискови пулове, най-вече през 80-те и 90-те години, като решение на този проблем. Те далеч не бяха перфектни, но определено по-добри от нищо. По времето, когато се обсъждаха ACA, 35 държави създадоха специални програми за жителите, на които беше отказано покритие (или предлагат план на по-висока цена или със специфични предишни условия за изключване на ездачи) от частни застрахователи поради проблеми, свързани със здравето. Тези високорискови групи са създадени, за да гарантират, че хората ще могат да се запишат в здравен план, независимо от техния здравен статус.
Но спецификата варира значително в отделните щати по отношение на ценообразуването и наличността на плана.
Високорисковите здравни планове бяха много скъпи за една държава. Поради това високорисковите пулове обикновено начисляват премии, които са доста над средните разходи за сравнима политика, продавана на частния индивидуален пазар (обикновено 125% до 200% от цената на частния план). Държавата също ще трябва да покрие значителна част от разходите чрез държавни приходи и оценки на здравноосигурителните дружества, които предлагат частни планове в рамките на държавата.
Обикновено високорисковите пулове предлагат от два до осем здравни плана чрез договор между държавата и една или повече частни здравноосигурителни компании. Така че личните карти на членовете и мрежовите планове може да са включили името на известна частна застрахователна компания, въпреки че планът се управлява от държавата и има правила, които не са същите като частния застрахователен пазар.
В допълнение към месечната премия, високорисковите пулове бяха проектирани също така да включват разходи по джоба, като годишни самоучастия, доплащания и съзастраховане. В някои щати самоучастията и разходите от джоба при високорисковия пул бяха особено високи.
Пулове с висок риск и ACA
ACA до голяма степен елиминира необходимостта от високорискови пулове, като изисква от отделните здравни застрахователи на пазара да приемат всички кандидати (по време на открито записване или специален период на записване), независимо от медицинската история.
ACA беше влязъл в сила през 2010 г., но разпоредбите, изискващи застрахователите да спрат да използват медицинско поемане, влязоха в сила чак през 2014 г. Така за временно време ACA създаде свои собствени високорискови пулове, известни като предварително съществуващ план за застраховка на условията ( PCIP), което позволи на хората с предварително съществуващи условия да получат покритие преди 2014 г. PCIP покритието приключи в началото на 2014 г., след като индивидуалното покритие с гарантирана емисия беше достъпно чрез частни здравни планове във всяка държава.
По-голямата част от държавните високорискови басейни, които са функционирали преди Закона за достъпни грижи, са прекратили дейността си сега, след като жителите могат да получат покритие по частни планове вместо това. Но някои високорискови пулове остават в действие.
Една важна причина за това? Плановете Medigap (планове за добавки на Medicare) не са с гарантирано издаване в повечето щати, след като първоначалният шестмесечен прозорец за регистрация на човек се затвори. Така че, ако човек се запише в Medicare, но не Medigap и след това иска да получи план Medigap няколко години по-късно, застрахователите в повечето държави могат да използват медицинско поемане, за да определят допустимостта и цените.
Освен това федералният закон не изисква застрахователите на Medigap да предлагатвсякаквивид гарантирано покритие на бенефициенти на Medicare, които са на възраст под 65 години и отговарят на условията за Medicare поради увреждане (това представлява около 16% от над 60 милиона души с Medicare). Повечето държави са въвели правила, изискващи застрахователите на Medigap да предлагат поне някои планове на гарантирана емисия на бенефициенти на Medicare, които са на възраст под 65 години. Но няколко държави разчитат на своите високорискови пулове преди ACA, за да предложат покритие с добавка Medicare на хора, които не могат да се класират за План Medigap на частния пазар поради съществуващите условия. Те включват Аляска, Айова, Небраска, Ню Мексико, Северна Дакота, Южна Каролина, Вашингтон и Уайоминг. Във всяко от тези щати поне един частен застраховател на Medigap също позволява на бенефициерите на Medicare с увреждания да се запишат в плановете на Medigap, но високорисковият пул на държавата предоставя допълнителна опция. Месечните премии за високорисково покритие на пула в допълнение към покритието на Medicare варират значително в тези осем държави.
