КАК РАБОТИ ПРЕДВАРИТЕЛНОТО РАЗРЕШЕНИЕ

Защо здравните осигурители изискват предварително разрешение

Има няколко причини, поради които доставчикът на здравно осигуряване изисква предварително разрешение. Вашата здравноосигурителна компания използва изискване за предварително разрешение като начин да контролира разходите за здравеопазване. Иска да се увери, че:

Услугата или наркотикът, които заявявате, са наистина медицински необходими.

Услугата или лекарството следва актуални препоръки за медицинския проблем, с който се сблъсквате.

Лекарството е най-икономичният вариант за лечение, наличен за вашето състояние. Например, лекарството С (евтино) и лекарството Е (скъпо) лекуват вашето състояние. Ако Вашият лекар предписва Drug E, Вашият здравен план може да иска да знае защо Drug C няма да работи също толкова добре. Ако можете да докажете, че Drug E е по-добър вариант, той може да бъде предварително разрешен. Ако няма медицинска причина, поради която наркотик Е е избран вместо по-евтиния наркотик С, вашият здравен план може да откаже да разреши лекарството Е. Някои застрахователни компании изискват стъпкова терапия в подобни ситуации, което означава, че те ще се съгласят да платят за наркотик Е само след опитахте Drug C без успех.

Услугата не се дублира. Това е притеснително, когато във вашата грижа участват множество специалисти. Например, Вашият белодробен лекар може да поръча КТ на гръден кош, без да осъзнава, че само преди две седмици сте имали КТ на гръдния кош, поръчана от Вашия лекар по рак. В този случай вашият застраховател няма да разреши предварително второто сканиране, докато не се увери, че вашият белодробен лекар е видял сканирането, което сте направили преди две седмици, и смята, че е необходимо допълнително сканиране.

Постоянна или периодична услуга всъщност ви помага. Например, ако сте се подлагали на физическа терапия в продължение на три месеца и искате разрешение за още три месеца, физическата терапия всъщност помага ли? Ако постигате бавен, измерим напредък, допълнителните три месеца може да са предварително разрешени. Ако изобщо не постигате никакъв напредък или ако в действителност PT ви кара да се чувствате по-зле, вашият здравен план може да не разреши по-нататъшни PT сесии, докато не разговаря с Вашия лекар, за да разбере по-добре защо той или тя мисли още три месеца PT ще ви помогне.

Всъщност изискването за предварително разрешение е начин за нормиране на здравните грижи. Здравният ви план нормира платения достъп до скъпи лекарства и услуги, като се уверите, че единствените хора, които получават тези лекарства или услуги, са хората, за които лекарството или услугата са подходящи. Идеята е да се гарантира, че здравеопазването е рентабилно, безопасно, необходимо и подходящо за всеки пациент.

Но изискванията за предварително разрешение също са противоречиви, тъй като често могат да доведат до забавяне на лечението и могат да бъдат пречка между пациентите и грижите, от които се нуждаят. По-специално за пациенти с текущи, сложни състояния, които изискват продължително лечение и / или скъпи лекарства, непрекъснатите изисквания за предварително разрешение могат да попречат на напредъка на пациента и да наложат допълнителна административна тежест за лекарите и техния персонал.

ACA (Obamacare) и предварително разрешение

Законът за достъпни грижи, подписан през 2010 г., най-вече позволява на застрахователите да продължат да използват предварително разрешение като начин за контрол на разходите и да гарантират, че пациентите получават ефективно лечение.

Но той забранява на здравите планове да изискват предварително разрешение за посещение на OB-GYN и позволява на пациентите да изберат собствения си лекар за първична медицинска помощ (включително педиатри или OB-GYN). Той също така забранява на здравните планове да изискват предварително разрешение за спешна помощ в болница извън мрежата.

ACA също така предоставя на записалите се в неприсъстващите здравни планове достъп до вътрешен и външен процес на обжалване. Застрахователите имат 15 дни (или по-малко, по преценка на държавата), за да отговорят на неспешно искане за предварително разрешение. Ако застрахователят откаже искането, пациентът (обикновено работи съвместно с лекаря си) може да подаде жалба и застрахователят има 30 дни, за да отговори на жалбата.

В допълнение, Законът за равнопоставеността на психичното здраве и пристрастяването от 2008 г., който беше разширен съгласно Закона за достъпни грижи, забранява на здравните планове да прилагат непропорционално изисквания за предварително разрешение за грижи за психичното здраве в сравнение с техните изисквания за медицински / хирургични ползи.

Много държави също са наложили свои собствени закони, които ограничават продължителността на времето, през което застрахователите трябва да извършват предварителни прегледи на разрешение. А някои държави имат електронни изисквания за предварително разрешение за лекарства, предназначени да направят процеса по-бърз и по-ефективен. Но държавните разпоредби за здравно осигуряване не се прилагат за планове, финансирани от самоосигуряващи се работодатели, тъй като те са регулирани на федерално ниво съгласно ERISA.