Бронзови, сребърни, златни и платинени здравни планове

Ако сте в Съединените щати и купувате собствен здравен план или се записвате в здравно покритие за малки групи, трябва да разберете системата от метални нива. Съгласно Закона за достъпни грижи всички индивидуални и малки групи здравни планове с влязли в сила дати от 2014 г. или по-късно трябва да се впишат в една от четирите категории: бронз, сребро, злато или платина (има изключение за катастрофални планове, продавани на индивидуалния пазар) .

Металният слой ви казва актюерската стойност на здравния план. Това е прост начин за сравняване на стойността на един здравен план с друг, за да можете да разберете кой план ви дава най-голям удар за парите си. Всички здравни планове на едно и също метално ниво имат приблизително една и съща актюерска стойност, въпреки че те могат да варират с няколко процентни пункта.

Какво означава актюерска стойност?

Актюерската стойност на даден план ви казва какъв процент от разходите за здравеопазване се очаква да плати здравноосигурителният план за своите бенефициенти. Очаква се план с актюерска стойност 60% да плаща приблизително 60% от разходите за здравеопазване на своите бенефициенти. Бенефициентите на плана ще плащат останалите 40% от разходите си за здравеопазване под формата на самоучастия, съзастраховане и доплащане.

Актюерската стойност се изчислява за здравния план като цяло (въз основа на прогнозната "стандартна популация"), а не за отделните членове. Така, средно за всички абонати на здравен план, актюерската стойност описва процента на разходите за здравеопазване, които ще бъдат платени от плана. Процентът отВашиятразходите за здравеопазване, които планът плаща, ще варират в зависимост от това как използвате здравната си застраховка.

Примери

Да приемем например, че вашият здравен план има актюерска стойност от 80%, което означава, че това е златен план. Ако използвате здравната си застраховка само веднъж през цялата година, може би за да посетите клиника за спешна помощ за случай на грип, може дори да установите, че вашият здравен план изобщо не плаща нищо за разходите ви за здравеопазване през тази година. Ако вашият здравен план отчита посещенията за спешни грижи към вашата франшиза, в крайна сметка ще платите сами сметката за спешна помощ, като сумата, която сте платили, се кредитира към вашата франшиза (ако вашият план има доплащания за посещения при спешни грижи, ще платите доплащането и здравният план ще плащат останалото, но лабораторната работа може в крайна сметка да се отчете вместо това да бъде приспадната). В този случай вашият здравен план със сигурност не плаща 80% от разходите ви за здравеопазване. Платили сте 100% от собствените си разходи за здравеопазване.

Въпреки това, за цялото членство в плана, отделни случаи като примера по-горе ще бъдат балансирани със случаи, в които здравният план е платил по-голямата част от общите сметки на даден член. Например, човек, който е диагностициран с рак и завърши с 400 000 долара медицински сметки за годината, ще плати най-много 8150 долара за грижи в мрежата през 2020 г. (това е горната граница на разходите от джоба за всички не- планове за баба, които не са били баба през 2020 г.) Здравноосигурителният план ще плати останалото, което ще възлезе на поне 98% от сметката.

А някои членове, които изобщо не се разболяват през годината, ще се възползват от факта, че плановете, съвместими с ACA, плащат 100% от сметката за услуги за превантивни грижи като годишни физически прегледи и контрол на раждаемостта. Тези хора не плащаханищокъм собствените си разходи за здравеопазване през тази година.

Когато разходите на всички абонати на плана бъдат събрани в края на годината, план с актюерска стойност от 80% ще плати приблизително 80% от разходите за здравеопазване на всички негови бенефициенти заедно.

Актуарните изчисления не включват премии за здравно осигуряване или неща, които здравният план не покрива. Например, ако вашата здравна застраховка не покрива операция за отслабване, разходите за операция за отслабване няма да бъдат включени при изготвяне на стойността на здравния план.

Как металните нива се свързват с актюерската стойност?

• Бронзовите здравни планове имат актюерска стойност около 60%
• Здравните планове от сребърно ниво имат актюерска стойност от приблизително 70% (за хората, които отговарят на условията за намаляване на споделянето на разходи и които избират план със сребърно ниво, актюерската стойност на сребърния план в крайна сметка ще бъде по-висока от 70%).
• Здравните планове на ниво злато имат актюерска стойност от около 80%
• Здравните планове от платинено ниво имат актюерска стойност от около 90%

Използвайки системата от метални нива, хората, които не разбират как точно действа актюерската стойност, все още разбират интуитивно, че планът от златен ред предоставя повече предимства от плана от бронзов слой (но както е описано по-долу, хората със скромни доходи, които избират планът за сребро може в крайна сметка да получи обезщетения на ниво злато или платина, в резултат на субсидия от ACA, която намалява разходите от джоба и увеличава актюерската стойност).

Трябва ли да избера бронз, сребро, злато или платина?

Базирайте избора си на метален слой върху баланса между това колко сте готови да платите като премии и колко покритие ви е необходимо. Плановете с по-висока стойност имат по-високи премии, но те плащат по-висок процент от разходите ви за здравеопазване от плановете с по-ниска цена и по-ниска стойност (но здравното осигуряване никога не е просто: В някои случаи плановете за сребро сега са по-скъпи от плановете за злато, поради по начина, по който застрахователите са се справили с факта, че федералното правителство вече не им възстановява разходите за намаляване на споделянето на разходите).

Всяка от статиите по-долу включва раздели за това кой трябва да обмисли и кой трябва да избягва този конкретен метален слой. Ако избирате здравен план, след като определите металния слой на плана, уверете се, че не сте в списъка с хора, които трябва да избягват това ниво.

• Бронзов план
• Сребърен план
• Златен план
• Платинен план (имайте предвид, че много райони не разполагат с платинени планове за хората, които купуват собствени здравни осигуровки на индивидуалния пазар)

Вашата допустимост за държавни субсидии може да повлияе на избора ви на метални нива. Ако отговаряте на условията за държавна субсидия за споделяне на разходи (известна още като намаляване на споделянето на разходи или CSR), за да ви помогне да платите за вашите франшизи, доплащания и съзастраховане, няма да получите субсидията, ако не купите Сребърен здравен план, използващ здравноосигурителната борса на вашата държава.

Ако отговаряте на условията за субсидия за споделяне на разходите и закупите сребърен план, може да получите покритие, еквивалентно на златен или платинен план, за цената на сребърен план. Затова е важно да обърнете внимание на детайлите на всеки план, който е на разположение, вместо просто да предполагате, че едно ниво на метал ще бъде по-добър вариант от останалите.

И в друг контраинтуитивен обрат, премиите за златни планове в някои области, за някои регистрирани, всъщност са по-ниски от премиите за сребърни планове. Това е така, защото администрацията на Тръмп спря да възстановява на застрахователните компании разходите за КСО в края на 2017 г., а застрахователите в повечето държави добавиха разходите за КСО към премиите за сребърни планове. Това води до много по-големи субсидии за премии в някои области и ценообразуване на ниво метал, което не следва очакваните модели (т.е. по-високите метални нива са по-скъпи). Ако получите субсидия за премия, може да откриете, че златният план е по-евтин от сребърния план и може да откриете, че бронзовият план е много евтин или дори безплатен.

Защо просто не изберете най-евтиното?

Въпреки че всички планове на дадено ниво ще имат една и съща актюерска стойност, те ще се различават по други начини. Вземете предвид тези разлики при избора на план; изберете план, който работи добре за вашата ситуация.

Например, един златен план може да има приспадане от $ 1500 и съзастраховане от 15%. Друг златен план може да има приспадане с ниска цена, съчетано с по-високи съзастрахования и доплащания по рецепта. Ако не можете да си позволите да платите по-голямата франшиза, преди да започне здравната ви застраховка, можете да изберете плана с по-ниската франшиза, дори ако тя има малко по-високи премии. Знаете, че актюерската стойност на всички златни планове е приблизително еднаква, така че изборът ви се прави въз основа на по-подробен поглед върху това как е вероятно да използвате плана през годината.

Друга точка за сравнение е мрежата на здравния план. Вашият лекар е в мрежа с всички здравни планове, които сравнявате? Дали мрежата от доставчици на всеки план е достатъчно голяма, за да ви даде добър избор от доставчици, ако решите, че не харесвате определен лекар или болница и искате да преминете към друг?

Рецептурите за лекарства с рецепта (обхванати списъци с лекарства) също ще варират при различните застрахователи. Така че може да разглеждате три различни сребърни плана, но само един от тях обхваща конкретно лекарство, което приемате.

Един план предлага ли ви по-голяма свобода на избор от друг? Обикновено HMO няма да плащат за грижите, които получавате извън мрежата. PPO обаче ще плащат за грижи извън мрежата, но с по-ниска ставка, отколкото ако сте останали в мрежата. PPO не са налични във всички области, но когато са налични, те обикновено са сред по-скъпите опции. Готови ли сте да плащате по-високи премии за план, който ви позволява да се грижите извън мрежата, ако желаете? Или по-скоро бихте се отказали от тази свобода на избор, но плащате по-ниски премии?

Дали качествените резултати за един план са много по-добри от тези за конкурентния план? Премиите за един план значително ли са по-ниски от тези за конкуриращи се планове със сходни оценки на качеството?

Ако планирате да използвате много здравната си застраховка, сравнете максимумите от плановете си. Ако единият план има значително по-нисък максимум от джоба, отколкото другите планове от същия ред, може да спестите пари, като изберете плана с по-ниския максимум.