Законът за достъпни грижи, приет през 2010 г., направи радикални промени в разпоредбите, които се прилагат за здравноосигурителното покритие. Една от тези промени беше правило, регулиращо процента на премиите, които застрахователните компании трябва да похарчат за медицинските разходи на записалите се, за разлика от административните разходи.
Алфред Гешейд / Гети изображенияПреди ACA застрахователните компании могат да определят свои собствени насоки. Държавните комисионери ще прегледат обосновката за премия, предложена от застрахователите, и въпреки че държавите могат да определят свои собствени минимални стандарти, процесът на преглед не винаги е бил стабилен. И ако даден застраховател имаше особено високи административни разходи, нямаше много начин да се прибегне до регулаторите или потребителите.
Но ACA наложи изискване за съотношение на медицински загуби (MLR), което определя максималния процент премии, които застрахователите могат да изразходват за административни разходи. Ако застрахователите надвишат тази граница, те трябва да изпратят отстъпки на своите членове.
На големия групов пазар застрахователите трябва да похарчат поне 85% от премиите за медицински разходи и подобрения в качеството на здравните грижи. На индивидуалните и малките пазари прагът е 80%. Така застрахователите могат да изразходват най-много 15% или 20% от приходите от искове за административни разходи (в зависимост от това дали планът се продава на пазара на големи групи или на индивидуални пазари и пазари на малки групи; имайте предвид, че изискването за минимално съотношение на медицински загуби от 85% се отнася и за пазара Medicare Advantage, но правилата за прилагане са различни за тези планове), а останалите премиални долари, които застрахователят събира, трябва да бъдат похарчени за медицински искове и неща, които подобряват качеството на здравните грижи на пациентите. [В ранните години на прилагане на MLR, някои държави получиха федерално разрешение да определят по-строги изисквания за MLR, въпреки че всички те бяха постепенно премахнати. Държавите имат свободата да определят по-високи стандарти за MLR; например в Масачузетс, застрахователите на индивидуалния пазар и пазара на малки групи трябва да имат MLR от най-малко 88%, а в Ню Йорк трябва да имат MLR от най-малко 82%]
"Голяма група" обикновено се отнася до застрахователни полици, които се продават на работодатели с над 50 служители. Но в Калифорния, Колорадо, Ню Йорк и Върмонт планове за големи групи се продават на работодатели с над 100 служители, тъй като пазарът на малки групи в тези щати включва работодатели с до 100 служители.
Какви бяха MLR на застрахователите преди ACA?
Правилата на ACA за MLR влязоха в сила през 2011 г. Преди това почти две трети от застрахователите всъщност вече харчеха по-голямата част от премиите на своите членове за медицински искове, но нямаше механизъм за справяне с тези, които не бяха, освен ако държавите не се намесиха, за да наложат свои собствени правила.
И варираше значително от един пазар на друг. Според анализ на правителствената служба за отчетност, 77% от големите застрахователи и 70% от малките застрахователи вече са изпълнявали новите насоки за MLR през 2010 г. (преди да влязат в сила), но само 43% от индивидуалните пазарни застрахователи са харчили 80% от приходите от премии за медицински разходи през тази година. И според данните на CMS, над 20% от хората с индивидуално пазарно покритие през 2010 г. са били покрити от планове, които са изразходвали поне 30% от приходите от премии за административни разходи и в някои екстремни случаи до 50%.
Тук е важно да се отбележи, че само около 6% от американците имат покритие на индивидуалния пазар, докато 49% имат покритие на спонсорирания от работодателя пазар, включително големи и малки работодатели.
Административните разходи винаги са били по-ниски, когато застрахователят може да покрие повече животи с всяка покупка на план. Ето защо изискванията за MLR са по-строги за големите групови застрахователи, отколкото за малките групови и индивидуални пазарни застрахователи.
Как се прилагат правилата за MLR?
Правилата на ACA за MLR се прилагат за всички напълно застраховани планове в индивидуалните, малките и големите групи пазари, включително плановете за баба и баба. Но това не се отнася за самоосигуряващите се планове (колкото по-голям е работодателят, толкова по-голяма е вероятността те да се самоосигуряват, вместо да купуват покритие за своите служители; 61% от всички работници с осигурено от работодателя покритие са покрити от самоосигуряващи се планове).
До 31 юли всяка година застрахователите се отчитат пред CMS със своите приложими данни за приходите и разходите от предходната година. Счита се, че застрахователите са изпълнили изискванията за MLR, ако са похарчили поне 85% от премиите на големи групи за медицинско обслужване и подобрения на качеството и 80% от премиите за малки групи и индивидуални пазари за медицински грижи и подобрения в качеството.
Застрахователите, които не изпълняват тези цели, трябва да изпращат отстъпки на притежателите на полици, като по същество им възстановяват сумата в размер на прекалено високи премии. Изискванията за MLR влязоха в сила през 2011 г., а първите проверки за отстъпки бяха изпратени през 2012 г. От 2014 г. сумите за отстъпки се основават на тригодишния среден MLR на застрахователя, а не само на MLR от предходната година.
HHS може да налага парични санкции на застрахователи, които не отчитат данни за MLR или които не отговарят на изискванията за отстъпки.
Кой получава отстъпки?
През 2019 г. близо 9 милиона души получиха отстъпки за MLR (или директно от застрахователните си компании, или преминали от работодателите си), които възлизаха на повече от 1,37 млрд. Долара. Това са много пари и много хора, но това все още е по-малко от 3% от населението на САЩ, така че повечето хора не получават отстъпки за MLR.
Но общият размер на отстъпките за MLR, изпратени през 2019 г., е най-големият досега и е почти два пъти по-голям от общия размер на отстъпките, изпратени на потребителите година по-рано. Отстъпките за 2019 г. се дължат до голяма степен на отстъпки за хора, които си купуват собствено здравно осигуряване (малка част от общото население на САЩ), след като премиите се увеличиха значително за този пазар през 2017 г. и отново през 2018 г. Но дори и с голямото увеличение на лихвите и големите общи отстъпки за MLR за индивидуалния пазар, отстъпки са изпратени само на около 3,7 милиона записани индивидуални пазари през 2019 г., което е по-малко от една четвърт от общия брой хора, записани в индивидуални пазарни планове към 2018 г.
Разбира се, правилата на ACA за MLR се прилагат само за напълно застраховани планове, спонсорирани от работодателя и индивидуални пазарни планове. Те не се прилагат за групови самоосигуряващи се планове или за Medicare и Medicaid, които обхващат голяма част от населението (но има отделни правила за MLR за планове Medicare Advantage и Част D, както и за планове за управление на Medicaid).
Но дори сред здравните планове, които са обект на правилата на ACA за MLR, повечето са в съответствие и не трябва да изпращат проверки за отстъпки. И спазването се подобри с течение на времето. 95% от хората с индивидуално покритие на здравето на пазара бяха обхванати от планове, които отговаряха на изискванията за MLR през 2016 г. (за разлика от само 62% от членовете през 2011 г.). На пазара на големи групи 96% от регистрираните са били в планове, които отговарят на правилата за MLR през 2016 г., а на пазара на малки групи 90% от записалите се са били обхванати от MLR-съвместими планове до 2016 г.
Отстъпките за MLR се основават на целия бизнес на застрахователя във всеки пазарен сегмент (голяма група и отделна / малка група). Така че няма значение какъв процент отВашиятпремии бяха похарчени заВашиятмедицински разходи или какъв процент от общите премии на вашата група работодател са похарчени от общите медицински разходи на групата.Важното е общата сума, когато всички премии на членовете на застрахователя се комбинират и се сравняват с общата сума, която застрахователят е похарчил за медицински разходи и подобрения на качеството.
Очевидно не би било добре да се разгледа MLR на по-индивидуално ниво, тъй като човек, който остава здрав през цялата година, може да има само няколкостотин долара искове срещу няколко хиляди долара премии, докато човек, който е много болен може да има милиони долари искове, срещу същите няколко хиляди долара премии. Целият смисъл на застраховката е да обедини риска на всички в голяма част от застрахователите, така че така действат и правилата за MLR.
На индивидуалния пазар застрахователите, които не отговарят на изискванията за MLR, просто изпращат чекове за отстъпки директно на всеки притежател на полица или кредитират отстъпките, така че да компенсират бъдещите премии. Но на пазара, спонсориран от работодателя (голяма група и малка група), застрахователят изпраща отстъпката на работодателя. Оттам работодателят може да разпределя пари на записали се или да използва отстъпката, за да намали бъдещите премии или да подобри ползите за служителите.
Отстъпките за MLR обикновено не се облагат с данъци, но има някои ситуации, в които са (включително ситуации, при които самостоятелно заетите лица приспадат своите премии при данъчната си декларация). IRS обяснява данъчното облагане на отстъпките за MLR тук, с няколко примерни сценария.
Колко са отстъпките?
След като стартираха на повече от милиард долара през 2012 г. (въз основа на данните на застрахователите за 2011 г.), общите отстъпки бяха много по-ниски през следващите няколко години, тъй като застрахователите се подобриха в правилното оразмеряване на своите премии. Но отстъпките, изпратени през 2018 г., бяха по-големи, отколкото през която и да е друга година от 2011 г., а отстъпките, изпратени през 2019 г., бяха по-големи, отколкото някога бяха, на обща стойност над 1,37 млрд. Долара.
Всяка година CMS публикува данни, показващи общите суми на отстъпките и средните отстъпки за домакинствата във всяка държава, получили отстъпки. През първите осем години отстъпките от MLR върнаха повече от 5 милиарда долара на потребителите:
- 1,1 млрд. Долара за 2011 г. (отстъпки, изпратени през 2012 г.)
- 519 милиона долара през 2012 г. (отстъпки, изпратени през 2013 г.)
- 333 милиона долара през 2013 г. (отстъпки, изпратени през 2014 г.)
- 469 милиона долара през 2014 г. (отстъпки, изпратени през 2015 г.)
- 397 милиона долара през 2015 г. (отстъпки, изпратени през 2016 г.)
- $ 447 милиона през 2016 г. (отстъпки, изпратени през 2017 г.)
- 707 милиона долара през 2017 г. (отстъпки, изпратени през 2018 г.)
- 1,37 млрд. Долара през 2018 г. (отстъпки, изпратени през 2019 г.)
- Очаква се отстъпките да бъдат по-големи от всякога през 2019 г.
През 2019 г. средният човек, получил отстъпка за MLR, получи $ 154, но тя варираше значително в отделните щати и в зависимост от пазара. Хората в Канзас, които получиха отстъпки през 2019 г., получиха средно над 1000 щатски долара всеки, докато хората в седем държави изобщо не получиха отстъпки, тъй като всички застрахователи в тези щати отговаряха на изискванията за MLR.
Застрахователите прекарват няколко месеца всяка година, определяйки какви да бъдат техните премии за следващата година, а предложените ставки се проверяват двойно от щатските и федералните актюери. Но здравните претенции могат да варират значително от една година на следващата и прогнозите, които застрахователите използват, не винаги се оказват точни. Така отстъпките за MLR служат като резервна мярка, в случай че застрахователите в крайна сметка не се наложи да харчат 80% (или 85% на пазара на големи групи) премии за медицински разходи и подобрения на качеството.
Например през 2017 г., когато застрахователите определяха ставки за индивидуалния пазар за 2018 г., имаше значителна несигурност по отношение на това дали администрацията на Тръмп ще продължи да предоставя федерално финансиране за намаляване на споделянето на разходи (КСО). В крайна сметка администрацията прекрати това финансиране, но това решение дойде само няколко седмици преди откритото записване и ставките в повечето държави вече бяха установени. В много случаи застрахователите се качиха, за да коригират своите ставки в дните, предхождащи откритото записване, но много държави вече бяха посъветвали застрахователите да базират своите ставки въз основа на предположението, че финансирането на КСО ще бъде прекратено, с по-ниски резервни проценти, които ще бъдат приложени, ако това не стане в крайна сметка е така.
Но в Луизиана регулаторите отбелязаха през септември 2017 г. (месец преди финансирането на КСО да бъде елиминирано от федералното правителство), че застрахователите в щата са подали ставки въз основа на предположението, че финансирането на КСО ще приключи и няма създаден резервен план за коригиране тези ставки, ако федералното правителство реши да продължи да предоставя финансиране за КСО на застрахователите. Вместо това държавата поясни, че правилата за MLR ще бъдат използвани, за да се подреди по-късно, като записалите се получават отстъпки от 2019 г., ако в крайна сметка имат двойно финансиране за КСО (чрез по-високи премии, както и пряко федерално финансиране).
В крайна сметка това не се случи, тъй като финансирането на КСО наистина беше премахнато. Но подходът на Луизиана към ситуацията е пример за това как правилата за MLR могат да бъдат използвани, за да се гарантира, че потребителите в крайна сметка са защитени в ситуации, в които е несигурно как ще се получат искове в сравнение с приходи от премия.
CMS позволява на застрахователите да изпращат отстъпки за MLR в началото на 2020 г.
Федералното правителство предприе многобройни стъпки за справяне с въздействието на пандемията COVID-19 върху здравното осигуряване и достъпа до здравни грижи. Сред тях са насоки, издадени от центровете за Medicare и Medicaid Services през юни 2020 г., в които се пояснява, че застрахователите имат гъвкавост да изчисляват сумите за отстъпки от MLR и да ги изпращат на потребителите по-рано от нормалното през 2020 г.
Съгласно редовните правила отстъпките за MLR се изпращат накрая до края на септември или се кредитират за бъдещи премии, дължими след края на септември. Но през 2020 г. застрахователите могат да изберат вместо това да преценят колко ще дължат и да изпратят част или всички от тези пари на членовете преди септември или да ги кредитират на премии, за да намалят сумите, които притежателите на полици трябва да платят за покритието си. Застрахователите и федералното правителство все още ще съгласуват напълно точните суми на отстъпките за MLR по-късно през годината, но тази гъвкавост е предназначена да получи пари или премиум кредити на хората възможно най-скоро, в опит да помогне на хората да продължат да поддържат покритието си в сила по време на пандемията.
Забележително е, че отстъпките за MLR, които се изпращат през 2020 г., се очаква да бъдат особено големи. Това може да направи ранните плащания особено полезни за хората, които ги получават.
Как предложенията за реформи в здравеопазването на демократите ще променят правилата за MLR?
През март 2018 г. сенаторът Елизабет Уорън (D, Масачузетс) въведе Закона за защита на потребителското здравно осигуряване, насочен към стабилизиране и защита на здравноосигурителното покритие за потребителите. Първият раздел от законодателството призова за увеличаване на изискванията за MLR за индивидуалния пазар и пазара на малки групи до 85%, като ги приведе в съответствие с настоящите изисквания за големи групи.
Това законодателство беше спонсорирано от няколко известни демократи от Сената, включително Маги Хасан (Ню Хемпшир), Бърни Сандърс (Върмонт), Камала Харис (Калифорния), Тами Болдуин (Уисконсин) и Кирстен Гилибранд (Ню Йорк), някои от които се присъединиха Уорън участва в президентската надпревара през 2020 г. Но Законът за защита на потребителското здравно осигуряване на Уорън не придоби сила в Сената през 2018 г.
Законодателството наистина служи като пътна карта за това, което някои прогресивни законодатели биха искали да видят, така че е възможно да видим по-строги ограничения за застрахователите през следващите години. Но има и демократи, които подкрепят тласък към система с едно заплащане, която би премахнала изцяло частните застрахователи, което също би премахнало необходимостта от изисквания за MLR.
За да бъде ясно, много застрахователи, особено на индивидуалния пазар, са имали MLR над 80% през последните няколко години. Някои са надхвърлили 100%, което е очевидно неустойчиво и е част от причината, поради която премиите са се увеличили рязко на индивидуалния пазар през 2017 и 2018 г. - застрахователите очевидно не могат да харчат повече за вземания, отколкото събират в премии.
Но за някои застрахователи преминаването към по-високо изискване за MLR на индивидуалните пазари и пазарите на малки групи би ги принудило да станат по-ефективни. От другата страна на монетата обаче хората твърдят, че правилата за MLR не стимулират застрахователите да оказват натиск върху доставчиците на медицински услуги (болници, лекари, производители на лекарства и т.н.), за да намалят общите разходи, тъй като премиите могат просто да се повишат, за да се запазят нагоре с увеличаване на разходите за здравеопазване. Просто застрахователите трябва да похарчат по-голямата част от тези премии за медицински разходи, но за потребителите премиите могат да продължат да нарастват на нива, които са неустойчиви без субсидиране на премиите.
