Какво да правим, ако лечението с ХИВ не успее

Неуспехът при лечението на ХИВ възниква, когато вашите антиретровирусни лекарства вече не са в състояние да потиснат вируса или да предотвратят влошаването на имунната ви система, което ви прави уязвими към опортюнистични инфекции.

Неуспехът на лечението може да бъде класифициран като едно от дветевирусологичен(отнасящи се до вируса),имунологичен(отнасящи се до имунната система), или и двете. В Съединените щати неуспехът на лечението се основава почти изцяло на вирусологични стойности - а именно на вирусния товар.

Съществуват насоки, насочващи подходящото лечение на вирусологична недостатъчност. Ако това се случи, Вашият лекар ще извърши тестове, за да определи към кои антиретровирусни лекарства сте най-чувствителни, за да може нов набор от лекарства да върне вирусното ви натоварване до неоткриваемо.

Причини

Ако възникне неуспех в лечението, първата стъпка е да се идентифицират факторите, които може да са допринесли пряко или косвено. В повечето случаи неуспехът ще бъде резултат от лошо придържане към лекарството, при което често се пропускат дози от лекарства или лечението се прекъсва.

Може да има и други причини, някои от които може да не са свързани с придържането, а други да предразположат към лошо придържане. Според Службата за изследване на СПИН към Националните здравни институти, те включват:

• Придобита лекарствена резистентност, при която „взимате“ лекарствено-устойчив вариант чрез секс, споделени игли или други начини на предаване
• Предишен неуспех на лечението, по време на който вероятно ще развиете нива на резистентност към антиретровирусни лекарства от същия клас
• Високо изходно вирусно натоварване, тъй като някои лекарствени схеми са по-малко ефективни, когато имате много висок вирусен товар преди лечението
• Непоносими странични ефекти, които могат да накарат някои хора да пропуснат дози или да изпуснат напълно хапчето
• Лекарствени взаимодействия, при които друго лекарство може неволно да намали концентрацията на антиретровирусен препарат в кръвта Ви, намалявайки неговата ефективност
• Лошо усвояване на наркотици, което може да се случи при хора с хронична ХИВ-свързана диария или други проблеми с абсорбцията
• Неспазване на хранителните изисквания, което също може да повлияе на абсорбцията на лекарството и метаболизма
• Разходи и достъпност, включително липсата на адекватна здравна застраховка
• Злоупотреба с вещества и проблеми с психичното здраве, което може да доведе до непоследователно дозиране и поведение при поемане на риск
• Други психосоциални проблеми, като бедност, нестабилно жилище, стигма и страх от разкриване, всеки от които може да затрудни придържането

Ако тези фактори не бъдат решени разумно, ще остане повишен риск от неуспех на лечението с бъдещи схеми на лечение.

Вирусологичен отказ

Вирусологичната недостатъчност се определя като невъзможност за поддържане на вирусно натоварване от по-малко от 200 копия на милилитър (mL) въпреки придържането към антиретровирусна терапия.

Когато антиретровирусната терапия работи, вирусният товар трябва да бъде напълно неоткриваем, което означава, че е под нивото на откриване (под 20 до 75 копия / мл, в зависимост от теста). Ако се разреши продължаването на неуспеха, вирусният товар ще продължи да нараства, в някои случаи до милиони.

Това не означава, че трябва незабавно да смените лечението в момента, в който вирусното натоварване достигне 200. За да бъде деклариран вирусологичният отказ, трябва да има повтарящи се доказателства за повишаване на вируса в продължение на шест месеца.

Лекарят също ще трябва да получи достъп до възможните причини за увеличението (включително лошо придържане) и да ги отстрани, ако има разумен шанс за запазване на настоящия режим на лечение.

С това казано, "почти неоткриваеми" вирусни натоварвания не трябва да се запазват. Изследванията показват, че постоянната вирусна активност на ниско ниво (между 50 и 199) може да увеличи риска от вирусологичен неуспех в рамките на една година с около 400%.

Колкото по-дълго се позволява виремия с ниско ниво (вирусна активност) да продължи, толкова по-голяма е възможността за развитие на допълнителни мутации, водещи до непрекъснато задълбочаваща се лекарствена резистентност.

Ръководство за дискусии на ХИВ лекар

Вземете нашето ръководство за печат за следващата среща на Вашия лекар, за да Ви помогнем да зададете правилните въпроси.

Изпратете до себе си или любим човек.

Това ръководство за дискусии на доктора е изпратено на {{form.email}}.

Имаше грешка. Моля, опитайте отново.

Имунологичен отказ

Имунологичен неуспех възниква, когато защитните имунни клетки, наречени CD4 Т-клетки, не успяват да се възстановят въпреки напълно потискащата антиретровирусна терапия. Това са клетките, които ХИВ преференциално атакува и тяхното изчерпване е надежден маркер за вашия имунен статус.

Имунният статус на хората с ХИВ се измерва чрез кръвен тест, наречен CD4 брой. "Нормалните" стойности обикновено се определят като 500 клетки / ml или повече, докато тези под 200 се класифицират като СПИН.

В миналото броят на CD4 (и други стойности, като съотношението CD4 / CD8) в голяма степен се отразяваше върху начина на лечение на ХИВ. Въпреки че тези стойности са все още важни, тяхното въздействие върху решенията за лечение се е променило значително през последните години поради няколко причини:

• Несъответствие на определенията: Не остава ясна дефиниция за имунологичен неуспех. Някои го описват като невъзможност за увеличаване на броя на CD4 над определен праг (да речем, 350 или 500) въпреки неоткриваем вирусен товар. Други просто го определят като невъзможност да се направи това над стойностите на предварителната обработка.
• Несъответствие на възстановяването: Не всички хора ще реагират на антиретровирусната терапия по един и същи начин. Хората с изключително нисък брой на CD4 от предварителната обработка може никога да не постигнат нормален брой на CD4. По същия начин, тези с лека до умерена имунна супресия понякога ще забележат подобрение от няколкостотин Т-клетки, докато други ще видят, че броят им изстрелва значително над 1000 или 1500.
• Несъответствие на ефекта: Докато ниският брой на CD4 ви излага на повишен риск от опортюнистична инфекция, това непременно означава, че ще получите такъв (или ще ги получите по същия начин като всички останали). На същия дъх нормалният брой на CD4 не означава, че стенямаВземи един. Известно е, че някои хора получават тежка опортюнистична инфекция дори през ранния остър стадий на инфекция.

За разлика от това, единствената цел на лечението, която остава последователна, е неоткриваем вирусен товар. Това е вярно, независимо от възрастта, броя на CD4, наличието или отсъствието на симптоми или броя на годините, в които сте имали ХИВ.

Поради тази причина вирусологичната недостатъчност, а не имунологичната недостатъчност, е определящият фактор, когато антиретровирусното лечение трябва да бъде променено.

Промяна на терапията

Ако бъде обявена вирусологична недостатъчност, Вашият лекар ще назначи един или повече теста за оценка на Вашия „вирусен басейн“. Когато имате ХИВ, нямате само един вирус, а по-скоро множество варианти, някои от които са резистентни към лекарства. Под натиска на антиретровирусната терапия вирусният басейн може да се промени с резистентни към лекарства варианти, които стават все по-преобладаващи.

В някои случаи резистентността ще бъде дълбока и ще засегне не само настоящия режим на лекарства, но и лекарства от същия клас. В други случаи някои от лекарствата в режима ще бъдат засегнати, а други не.

Препоръки за тестване

За да определи най-добрия план за лечение, Вашият лекар ще назначи тест за генетична резистентност, за да търси специфични мутации, които дават резистентност. Въз основа на броя и видовете мутации, които имате, лабораторията може да предвиди с висока степен на точност кои лекарства сте податливи и кои не.

Тест за генетична резистентност (известен също като генотипиране) трябва да се извърши, докато все още приемате неуспешния лекарствен режим. Това позволява на лабораторията да оцени вашия вирусен басейн, докато все още преобладават вариантите, устойчиви на лекарства. Ако лечението бъде спряно, оригиналният вирус от див тип отново ще се превърне в преобладаващ вариант и ще изкриви резултатите. U

Изследването на генетичната резистентност трябва да се извършва, когато вирусният товар енад 500, докато все още е на терапия или не по-малко от четири седмици след спиране на терапията.

Може да Ви бъде даден и фенотипичен тест, при който вирусът да бъде директно изложен на отделни антиретровирусни лекарства, за да видите кои най-добре могат да ги неутрализират. Макар и изключително полезен, фенотипният тест не може да предвиди развитие на резистентност по същия начин, както генотипният тест може и рядко се използва самостоятелно

Избор на лекарства

Въз основа на констатациите, Вашият лекар може да избере комбинацията от лекарства, най-подходящи за преодоляване на вашите устойчиви мутации.

Поне две (а в идеалния случай три) лекарства в режима трябва да бъдат променени. Смяната на едно лекарство не се препоръчва, тъй като вероятно ще позволи на варианти с ниско ниво на устойчивост да мутират допълнително и да станат още по-устойчиви.

Ако нивото на лекарствена резистентност е дълбоко, може да се наложи да се приемат определени лекарства веднъж дневно два пъти дневно или да се добавят допълнителни средства към режима. Най-общо казано, лекарят ще разгледа лекарства от клас, на който все още не сте били изложени.

Понастоящем има 26 индивидуални антиретровирусни лекарства и 22 фиксирани дози комбинирани лекарства, съставени от два или повече антиретровирусни средства, одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата.

Дума от Verywell

Неуспехът на лечението може да се случи и при хора, които са напълно привърженици, обикновено след много години лечение. Това важи особено за тези, които приемат някои от по-старите антиретровирусни лекарства, някои от които са по-трайни (по-дълготрайни) от други.

Ако обаче неуспехът на лечението се случи за относително кратък период от време, лошото придържане почти неизменно играе роля. Ако случаят е такъв, бъдете честни с Вашия лекар и кажете така. Може да има начини за подобряване на придържането, така че следващият набор от лекарства, които получавате, да са по-трайни и по-способни да защитят вашето здраве.