Как да дешифрирам вашето обяснение на предимствата (EOB)

Обяснение на обезщетенията (EOB) е форма или документ, предоставен ви от вашата застрахователна компания, след като сте имали здравна услуга, за която е бил подаден иск към вашия осигурителен план. Вашият EOB ви дава информация за това как е било изплатено застрахователно вземане от доставчик на здравни услуги (като лекар или болница) от ваше име - ако е приложимо - и колко сте отговорни за себе си.

Трябва да получите EOB, независимо от частта от сметката, която застрахователят е платил (може да не е нито една от тях, ако услугата не е била покрита от вашия план или ако пълните разходи са били приложени към вашето приспадане и се е считало за ваша отговорност).

Трябва да получите EOB, ако имате застраховка, която сте закупили сами, здравен план от вашия работодател или Medicare. И в зависимост от това къде живеете, може да получите EOB, ако сте записани в Medicaid и получавате здравни услуги.

Ако сте член на организация за здравна поддръжка (HMO), която плаща на Вашия лекар чрез капитализация (определена сума пари всеки месец, за да се грижи за Вас), може да не получите EOB, тъй като Вашият лекар не таксува застрахователната компания. Този тип договорености не са често срещани, но е възможно просто да получите разписка за вашето доплащане вместо подробен EOB.

Информация в обяснение на предимствата

Вашият EOB разполага с много полезна информация, която може да ви помогне да проследите разходите си за здравеопазване и да ви напомни за медицинските услуги, които сте получили през последните няколко години.

Типичният EOB има следната информация, въпреки че начинът, по който се показва, може да варира в зависимост от застрахователния план:

• Пациент: Името на лицето, получило услугата. Това може да сте вие ​​или някой от вашите зависими.
• Застрахован идентификационен номер: Идентификационният номер, присвоен ви от вашата застрахователна компания. Това трябва да съвпада с номера на вашата застрахователна карта.
• Номер на претенцията: Номерът, който идентифицира или се отнася до претенцията, която вие или вашият доставчик на здравни грижи сте подали до застрахователната компания. Заедно с вашия идентификационен номер на застраховка, ще ви е необходим и този номер, ако имате някакви въпроси относно здравния си план.
• Доставчик: Името на доставчика, който е извършил услугите за вас или вашия зависим. Това може да е името на лекар, лаборатория, болница или други доставчици на здравни услуги.
• Тип услуга: Код и кратко описание на свързаната със здравето услуга, която сте получили от доставчика.
• Дата на услугата: Началната и крайната дата на свързаната със здравето услуга, която сте получили от доставчика. Ако искът е за посещение на лекар, началната и крайната дата ще бъдат еднакви.
• Такса (известна още като таксувани такси): Сумата, която вашият доставчик е таксувал от вашата застрахователна компания за услугата.
• Непокрита сума: Сумата, която вашата застрахователна компания не е платила на вашия доставчик. До тази сума може да видите код, който посочва причината, поради която лекарят не е получил определена сума. Описанието на тези кодове обикновено се намира в долната част на EOB, на гърба на вашия EOB или в бележка, приложена към вашия EOB. Обикновено застрахователите договарят ставки за плащане с лекари, така че сумата, която в крайна сметка се плаща (включително частите, платени от застрахователя и пациента), обикновено е по-малка от сумата, която доставчикът таксува. Разликата се посочва по някакъв начин на EOB, като или сума не е покрита, или обща покрита сума, която е по-ниска от таксуваната такса.
• Размер на платения здравен план: Това е сумата, която вашият здравен план действително е платил за услугите, които сте получили. Дори ако вече сте изпълнили изискванията си за джоба си за годината и не се налага да плащате част от сметката, сумата, която здравният план плаща, вероятно е по-малка сума от таксуваната от доставчика на медицинска помощ, благодарение на мрежата договорени споразумения между застрахователи и доставчици на медицински услуги (или в случай на доставчици извън мрежата, разумните и обичайни суми, които се плащат, ако вашият застрахователен план включва покритие за грижи извън мрежата).
• Общи разходи за пациента: Сумата на парите, която дължите като своя дял от сметката. Тази сума зависи от нуждите на вашия здравен план, като например самоучастие, доплащане и съзастраховане. Също така, може да сте получили услуга, която не е обхваната от вашия здравен план, като в този случай вие носите отговорност за плащането на пълната сума.

Вашият EOB обикновено също така посочва каква част от годишния ви приспадаем и максимум от джоба е изпълнен.

Пример за EOB:
Франк Ф. е 67-годишен мъж с диабет тип 2 и високо кръвно налягане. Той е записан в план за предимство на Medicare и посещава лекаря си на всеки три месеца за проследяване на диабета му. Шест седмици след последното си посещение, Франк получи EOB със следната информация:

• Пациент: Франк Ф.
• Застрахован идентификационен номер: 82921-804042125-00 - Идентификационен номер на плана на Medicare Advantage Plan
• Номер на иска: 64611989 - номерът, присвоен на това искане от Frank’s Medicare Advantage Plan
• Доставчик: David T. MD - името на лекаря по първична помощ на Франк
• Тип услуга: Последващо посещение в офиса
• Дата на услугата: 21.01.20 г. - денят, в който Франк е бил на офис при д-р Дейвид Т.
• Такса: 135,00 долара - сумата, която д-р Дейвид Т. фактурира плана на Франк за Medicare Advantage
• Непокрита сума: 70,00 долара - сумата от сметката на д-р Дейвид Т., която планът на Франк няма да плати. Кодът до това беше 264, който беше описан на гърба на EOB на Frank като „Над това, което позволява Medicare“
• Общи разходи за пациента: $ 15,00 - доплащане при посещение в офиса на Франк
• Платена сума на доставчика: $ 50,00 - сумата пари, която Frank’s Medicare Advantage Plan изпрати на д-р Дейвид Т.

Някои математика: Д-р Дейвид Т. има право на $ 65 (таксата му е $ 135 минус сумата, която не е покрита от $ 70.00 = $ 65.00). Той получава 15,00 долара от Франк и 50,00 долара от Medicare.

Защо е важно вашето обяснение на предимствата?

Лекарските кабинети, болниците и медицинските фирми за фактуриране понякога допускат грешки при фактурирането. Подобни грешки могат да имат досадни и потенциално сериозни, дългосрочни финансови последици.

Вашият EOB трябва да има телефонен номер за обслужване на клиенти. Не се колебайте да се обадите на този номер, ако имате някакви въпроси или притеснения относно информацията на EOB.

Вашият EOB е прозорец към вашата медицинска история на фактуриране. Прегледайте го внимателно, за да се уверите, че действително сте получили таксуваната услуга, дали сумата, която е получил вашият лекар и вашият дял, са правилни и дали диагнозата и процедурата ви са правилно изброени и кодирани.

EOB и поверителност

Обикновено застрахователите изпращат EOB на основния осигурен, дори ако медицинските услуги са за съпруг или съпруга на издръжка.Това може да доведе до проблеми с поверителността, особено в ситуации, когато младите възрастни са обхванати от здравния план на родител, което може да бъде така те навършват 26. За да се справят с това, някои държави са предприели действия за защита на неприкосновеността на личния живот на хора, които са зависими от здравен план на някой друг. Но е важно да се разбере, че като общо правило държавите не могат да регулират самоосигуряващите се здравни планове и те представляват по-голямата част от спонсорираните от работодателя здравни планове.