Ако току-що сте отрязали пръста си в трион за маса, е съвсем ясно, че спешното отделение трябва да бъде следващата ви спирка. Но не всички спешни случаи са толкова ясни.
sudok1 / iStockСпешните кабинети са най-скъпите места за медицинско лечение, така че при неспешни ситуации застрахователите искат членовете им да използват други места с по-ниска цена, включително центрове за спешна помощ или офис на доставчик на първична помощ. Когато пациентите използват съоръжения извън ER, това е по-евтино за застрахователя и това се изразява в по-ниски общи разходи за здравеопазване и по-ниски застрахователни премии за всички. Но в случай на опасност за живота или крайниците, спешното отделение вероятно ще бъде единственото място, което е подходящо оборудвано за справяне с определени ситуации.
И загадката е, че повечето хора не са обучени по спешна медицина, така че ако се съмнявате в тежестта на медицинската ситуация, грешката от страна на предпазливостта (т.е. отиването в спешното отделение) като цяло изглежда като най-разумно решение.
Химнът създава противоречия с нови правила за ER
В по-голямата си част застрахователите плащат за тези пътувания до спешното отделение. Но Химнът предизвика противоречие с нови правила в шест щата (Джорджия, Индиана, Мисури, Охайо, Ню Хемпшир и Кентъки), които променят цената на посещенията за спешна медицинска помощ на пациента, ако прегледът на претенцията установи, че ситуацията не е била спешна след всичко.
Пациент, профилиран от Vox, отиде в спешното отделение в Кентъки с изтощителни коремни болки и треска. Майка й, бивша медицинска сестра, я беше посъветвала да отиде в спешното отделение, тъй като симптомите й бяха свързани с апендицит, който се счита за спешна медицинска помощ. Но се оказа, че вместо това тя има кисти на яйчниците, нещо, което е установено едва след като медицинската помощ е била предоставена в спешната помощ.
Тогава Химн й изпрати сметка за повече от 12 000 долара, казвайки, че искането й е отказано, тъй като е използвала спешното отделение за неспешна помощ. Пациентката обжалва, като отбелязва, че тя няма как да разбере, че болката й не е спешна, докато лекарите от спешната помощ не я диагностицират. В крайна сметка, след второто й обжалване (и след като пациентът обсъди нейната история с Vox), Химн плати сметката.
Законопроектите за ER често причиняват главоболие
Новите правила на Химн генерират много заглавия, но изненадващи медицински сметки, предизвикани от пътуване до спешното отделение, не са нови.
Някои държави имат подобни правила за регистрираните в Medicaid, с по-високи доплащания за неспешно използване на спешното отделение (въпреки че в съответствие с правилата на Medicaid, доплащанията все още са номинални в сравнение с цената на грижите, предоставяни в ER).
И хората, които по невнимание се окажат в спешна помощ, която е извън мрежата на застрахователния им план, може да се окаже със значителни медицински сметки, независимо от факта, че ACA изисква здрави здравни планове, за да покрият извънредната спешна помощ, сякаш е в мрежа.
Тези искове отдавна подлежат на проверка, като застрахователите проверяват двойно, за да се уверят, че грижата в действителност е била спешна, преди да платят сметките за ER извън мрежата. И дори ако застрахователят плати претенцията, сякаш е в мрежата, извън мрежата ER не е длъжен да приеме плащането на застрахователя като плащане в пълен размер, тъй като ER няма договор със застрахователя и може да балансира таксувайте пациента за частта от сметката, останала след плащането на застрахователя. Ако това е вътрешно съоръжение, спешната помощ ще трябва да отпише част от сметката, съгласно условията на договора със застрахователя. Но няма такова изискване за съоръжения извън мрежата, освен ако държава не се е намесила със свои правила.
Естеството на спешната помощ затруднява пациентите да прескачат застрахователните обръчи, които иначе биха били доста ясни. В неспешни ситуации хората редовно се обаждат на застрахователната си компания, за да попитат за предварително разрешение или да се консултират с гореща линия на лекар за първична медицинска помощ или медицинска сестра, за да видят какви грижи се препоръчват. Но при спешен случай - или това, което изглежда спешно, от гледна точка на пациента - тези неща могат да бъдат пренебрегнати.
И в по-голямата си част така трябва да бъде. Ако вашият съпруг преживява инсулт, не трябва да се притеснявате да се обадите на застрахователната си компания - трябва да се обадите на 911 или да стигнете до спешната помощ възможно най-бързо.
Но когато потребителите чуят истории за застрахователи, които отричат сметките за спешни случаи, защото по-късно застрахователят е сметнал ситуацията за неспешна, разбираемо е тревожно. Пациентът в статията на Vox отбеляза, че след опита, който е имала със сметката си за спешна помощ и отказа на иск за химн, в бъдеще тя ще „отиде в първичната помощ и ще трябва да я принуди в линейка, за да отиде до спешното отделение. "
Разберете политиката си, преди да е спешна
Колкото повече знаете за това как работи вашият здравноосигурителен план, толкова по-добре ще бъдете подготвени за ситуации, когато в крайна сметка се наложи да използвате покритието си. И така, първата стъпка е внимателно да прочетете и разберете вашата политика. Хората са склонни да го прибират в чекмеджето и да забравят за него, докато не се наложи да го използват, но няма време за това при извънредна ситуация. Така че, в момент, когато не сте изправени пред непосредствена нужда от здравеопазване, седнете с вашата политика и се уверете, че разбирате:
- Подлежащите на приспадане разходи и разходите по джоба на вашия план, както и всяко доплащане, което се прилага за посещения на спешна помощ (имайте предвид, че някои политики ще откажат доплащането, ако в крайна сметка бъдете приет в болницата чрез спешната помощ, а таксите вместо това се прилагат за приспадането ви - това са нещата, които ще искате да разберете преди време, затова се обадете на застрахователната си компания и задайте въпроси, ако не сте сигурни как работи вашият план).
- Независимо дали вашият план обхваща грижи извън мрежата и ако да, дали има ограничение на разходите ви за грижи извън мрежата. Освен това, ако във вашия район има повече от една спешна помощ, ще искате да определите кои са в мрежата на вашия план и кои не, тъй като това не е нещо, от което искате да се тревожите в извънредна ситуация.
- Дали вашият план има правило, което би довело до отказ на иск за неспешно използване на ER. Ако е така, запознайте се с дефиницията на вашия застраховател за извънредна ситуация спрямо неспешна. Ако указанията не изглеждат ясни, обадете се на вашия застраховател, за да обсъдите това с тях, за да можете да разберете какво се очаква от вас по отношение на вида на съоръжението, което трябва да използвате в различни ситуации (Anthem очертава насоките в писмо, което те изпратиха на членовете през 2017 г., когато новите им правила влязоха в сила в няколко държави).
- Какви са изискванията на вашия застраховател по отношение на предварително разрешение за последващи медицински процедури, които произтичат от посещение на спешна помощ.
Какво трябва да направите, ако получите неочаквана сметка за спешна помощ?
Ако получите сметка по-голяма от очакваното след посещение на ER, обърнете се към вашия застраховател и се уверете, че разбирате всичко за сметката. Дали това е сметка за баланс от ER извън мрежата? Или това е отказ за иск, защото вашият застраховател е сметнал ситуацията ви за неспешна? Първият е много по-често срещан, но за съжаление е и ситуация, при която пациентът има по-малко средства за прибягване.
Ако сте получили сметка за баланс от извън мрежата ER (т.е. вашият застраховател е платил част от иска, но ER ви таксува за останалата част и не отписва нито едно от таксите, защото те нямате договор с вашия застраховател), има няколко неща, които ще искате да направите:
- Консултирайте се със застрахователния отдел на вашата държава, за да проверите дали във вашата държава има закони или разпоредби за защита на потребителите, които разглеждат фактурирането на баланса в извънредни ситуации. Няма федерална наредба, която да предотвратява фактурирането на баланса от доставчици извън мрежата, но някои щати са разгледали проблема.
- Ако нищо не може да направи държавата ви, свържете се директно с извънсетевата спешна помощ и вижте дали ще преговарят с вас. Може да са готови да приемат по-малка сума като цялостно плащане.
Ако сте получили известие, че искът ви е отказан, тъй като вашият застраховател е преценил, че ситуацията ви не е била извънредна (и смятате, че наистина е била извънредна ситуация или поне такава, при която разумен човек би я разгледал спешен случай), имате повече свобода на действие по отношение на процеса на обжалване:
- Ако вашият план не се използва, ACA ви гарантира правото на вътрешен процес на обжалване и ако застрахователят все още откаже вашето искане, вие също имате достъп до външен преглед от независима трета страна.
- Можете да започнете, като започнете вътрешния процес на обжалване при вашия застраховател, а също и като се обърнете към застрахователния отдел на вашата държава, за да видите дали те имат някакви насоки за вас.
- Проследявайте какво се случва по време на процеса на обжалване, включително имената на хората, с които говорите, и всички съобщения, които получавате от вашия застраховател. Също така ще искате да поддържате болницата в течение, тъй като може да се наложи да предоставят допълнителна информация на застрахователната компания, за да докажат, че ситуацията ви е оправдала пътуване до спешната помощ.
- Ако вътрешните и външните обжалвания са неуспешни, ще искате да разгледате ситуацията с болницата. Те може да са готови да намалят сметката си или да създадат управляем план за плащане.
Противоречието около законопроектите за изненада
Новините за новите насоки на Anthem за ER в Джорджия, Индиана, Мисури и Кентъки през 2017 г. и след това в Охайо и Ню Хемпшир през 2018 г. бяха посрещнати с възмущение от страна на пациенти и защитници на потребителите. Американският колеж по спешна медицина се оттегли с видеоклип, създаден, за да подчертае недостатъците в системата, която по същество задава на пациентите да разберат какво е и какво не е спешно състояние, когато някои ситуации просто не могат да бъдат оценени без провеждане на тестове.
И анализ от JAMA Network показа, че ако политиката на Anthem трябва да бъде приета от всички търговски застрахователи, претенциите могат да бъдат отказани за едно на всеки шест посещения в спешното отделение.
Anthem каза, че техният подход се основава на език, който вече е бил в договорите им и че стандартът за „благоразумен неспециалист“ винаги е бил използван, но сега се прилага (т.е. ако „благоразумен неспециалист“ би сметнал това за спешно, то това е извънредно положение). Но очевидно това е противоречив ход. Пациентите, доставчиците на медицински услуги и защитниците на потребителите се притесняват, че практиката може да се разпространи върху повече застрахователи, оставяйки пациентите нерешителни (в много неподходящ момент) дали да търсят грижи в спешната помощ, което води до потенциално по-лоши здравни резултати. Но Химнът, а може би и други застрахователи, които да следват, е съсредоточен върху ограничаването на разходите за здравни грижи - задача, за която на практика всички са съгласни, е необходима, но малцина са единодушни как да я изпълнят.
И въпреки че отказите на искове за ретроактивно определена неспешна употреба на ER пораждат объркване и безпокойство, въпросът за изненадващи медицински сметки след посещение на ER е постоянен проблем, който далеч предшества новата политика на Anthem. Отделни държави са работили за справяне с проблема в някои случаи, но той остава проблем в много области на страната.
Въпреки че решенията изглеждат очевидни, когато се гледат от гледна точка на пациент или защитник на потребителите, предизвикателство е да се включат всички заинтересовани страни. Понастоящем потребителите трябва да разберат колкото се може повече за това как работи тяхното покритие и какви са техните права за обжалване, ако се окажат с неочаквана сметка след посещение в ER.
