Козметичната хирургия покрива ли се от Medicare?

Повечето застрахователни компании не плащат за козметична хирургия и Medicare не прави изключение. Разбира се, усложнява се, когато процедура, която се счита за козметична, се извършва по медицински причини. Къде Medicare очертава линията?

Medicare покритие за операции

Medicare класифицира хирургичните процедури като стационарни или амбулаторни. Центровете за услуги по Medicare & Medicaid (CMS) публикуват всяка година списък на стационарни процедури (IPO), които са по-сложни хирургически, с по-висок риск от усложнения и изискват внимателно следоперативно наблюдение. Те са обхванати от Medicare част А.

Всяка процедура, която не е в списъка на IPO, е амбулаторна процедура и се таксува за Medicare част Б. Може да се обмисли амбулаторна процедура за болничен престой, ако пациентът има основни медицински състояния, които увеличават риска от усложнения, има хирургични усложнения, или има следоперативни проблеми.

Независимо от процедурата, Medicare няма да я покрие, ако не се счита за медицинско необходима. Тук влизат в действие козметичните процедури. Вероятно ще платите от джоба си за процедура, извършена от естетически съображения. Medicare обаче може да покрие пластичната хирургия в следните ситуации:

• За възстановяване на гърдата след мастектомия за рак
• За подобряване на функцията на деформирана част от тялото (напр. Операция на цепнатина на устната или небцето)
• За възстановяване на щети след травма или случайно нараняване (напр. Операция на ушната мида след разкъсване)

Промени в пет вида операции

CMS изрази опасения, че Medicare плаща за козметични процедури с нарастваща скорост, повече от очакваното въз основа на нарастващия брой бенефициенти на Medicare (10 000 души се очаква да получат право на Medicare всеки ден до 2030 г.) или от напредъка в медицинското лечение .

Предполага се, че доставчиците на медицински услуги може да предявят процедури, които са медицински необходими, когато те не са. За да намалят разходите за Medicare и да запазят доверителния фонд на Medicare, те специално са насочили пет категории амбулаторни процедури.

Блефаропластика

Какво представлява: Тази операция премахва отпуснатата кожа, мускулите и / или излишната мазнина от горните и / или долните клепачи.

Колко често Medicare плаща за това: Исковете на Medicare за операция на горния клепач са се увеличили до 49% от 2011 до 2012 г.

Медицински необходими причини за процедурата: Въпреки че блефаропластиката често се използва за подобряване на външния вид на очите, тя може да се използва и за лечение на болезнени спазми около окото (блефароспазъм), за лечение на нервна парализа, за подобряване на зрението, когато горният клепач пречи окото, за лечение на усложнения от друго медицинско състояние (напр. заболяване на щитовидната жлеза) или за подготовка за поставяне на протезно око.

Инжекции на ботулинов токсин в лицето и шията

Какво представлява: Инжектиране на ботулинов токсин, производно на невротоксина от бактериитеClostridium botulinum, се използва за временно отпускане и / или парализиране на мускулите.

Колко често Medicare плаща за това: претенциите на Medicare за ботулинови инжекции в лицето са се увеличили с 19,3% от 2007 до 2017 г.

Медицински необходими причини за процедурата: Въпреки че ботулиновите инжекции често се използват за намаляване на появата на фини линии и бръчки, той може да се използва и за лечение на мускулни спазми в областта на шията (цервикална дистония) или за намаляване на честотата на хроничните мигрени при други лечения са се провалили.

Паникулектомия

Какво представлява: Тази операция премахва коремния панус - излишната кожа и мазнини, които висят от долната част на корема.

Колко често Medicare плаща за това: Исковете на Medicare за панникулектомия са се увеличили с 9,2% от 2007 до 2017 г.

Медицински необходими причини за процедурата: Въпреки че панникулектомията подобрява външния вид и контура на корема, може да се наложи отстраняване на тъканта за справяне с повтарящи се кожни инфекции (целулит) и язви над пануса, които не са били ефективно лекувани с други терапии.

Ринопластика

Какво представлява: Ринопластиката е реконструктивна процедура, която променя формата и контура на носа.

Колко често Medicare плаща за това: Исканията на Medicare за разширяване на носните проходи са се увеличили до 34,8% от 2016 до 2017 г.

Медицински необходими причини за процедурата: Въпреки че ринопластиката, известна още като носова операция, често се използва за подобряване на външния вид на носа, тя може да се използва и за коригиране на вроден дефект или травматично увреждане, което причинява функционално увреждане или за лечение хронична назална обструкция, която не може да бъде ефективно лекувана с по-малко инвазивна процедура (например септопластика).

Аблация на вените

Какво представлява: Тази процедура използва целенасочени химически, лазерни или радиочестотни лечения за запушване на разширени вени и пренасочване на кръв към близките здрави вени.

Колко често Medicare плаща за това: Исковете на Medicare за аблация на вените са се увеличили с 11,1% от 2007 до 2017 г.

Медицински необходими причини за процедурата: Въпреки че аблация на вените често се използва за подобряване на появата на разширени вени и паяк, тя може да се използва и за лечение на вени, които причиняват кожни язви, за намаляване на честотата на повърхностния тромбофлебит при някой с повтарящи се симптоми и за справяне със силна болка и подуване, които продължават въпреки лекарствата.

Процес на предварително разрешение

CMS е въвела протокол за предварително разрешение за петте категории амбулаторни процедури, изброени по-горе. Протоколът е започнал на 1 юли 2020 г. и изисква болницата да получи одобрение преди извършване на процедурата. Това ще включва предоставяне на медицински досиета на Medicare за преглед.

Въз основа на тези медицински досиета административният изпълнител на Medicare (MAC) ще определи дали процедурата е медицинско необходима. MAC е частен изпълнител, възложен да обработва искове по Medicare в определен район на страната.

Позовавайки се на установени стандарти за грижи и насоки от специализирани организации, всеки MAC ще установи свое собствено определение за това, което прави конкретна процедура медицинско необходима. Исканията за предварително разрешение ще бъдат обработени от MAC в рамките на 10 дни, въпреки че заявка може да бъде ускорена за високорискови ситуации.

Процедура, която се счита за медицинско необходима от MAC, получава потвърждение и трябва да бъде покрита от Medicare. Ако бъде поискано предварително разрешение, но е непотвърждаващо, Medicare ще откаже плащане за процедурата, но болницата и всички доставчици могат да обжалват покритие след извършване на процедурата.

Ако предварително разрешение не бъде поискано предварително, Medicare няма да го плати и не отговаря на условията за обжалване.

Важно е да знаете този протокол за предварително разрешение, защото може да ви струва. Ако болницата не е получила потвърждение чрез предварително разрешение за една от тези процедури, може да бъдете помолени да подпишете Известие за авансови бенефициенти (ABN).

Това би било признание, че Medicare може да не покрива процедурата и че се съгласявате да плащате от джоба си за всички услуги. Преди да го подпишете, знайте правата си. Попитайте дали е поискано предварително разрешение, дали е потвърдено и дали отговаря на условията за обжалване от Medicare.

Да се ​​вземе решение за потенциално скъпа процедура, без да се даде пълното разкриване на очакваните разходи, е не само несправедливо, но и неетично.

Дума от Verywell

Medicare не покрива операции по козметични причини. Ако обаче дадена процедура има медицински показания, те могат да я платят. Ако ще Ви се направи блефаропластика, инжекция с ботулинов токсин в лицето или шията, панникулектомия, ринопластика или аблация на вените, попитайте Вашия лекар дали е поискано предварително разрешение преди да започнете процедурата. Това ще ви уведоми дали Medicare ще го покрие и колко може да се очаква да платите от джоба си.