Преди Законът за достъпни грижи да реформира здравното осигуряване в САЩ, съществуващите условия често са играли значителна роля в здравното осигуряване, което хората са могли да получат.
Във всички, с изключение на шест държави, здравната застраховка, продавана на индивидуалния пазар, може да изключи изцяло съществуващите условия, да дойде с по-високи премии въз основа на медицинската история на кандидата или просто да не бъде достъпна на всяка цена, ако предварително съществуващите условия са били достатъчно сериозни. U
Westend61 / Гети изображенияНа спонсорирания от работодателя пазар отделни служители, които иначе отговарят на условията за покритие на работодателя, не могат да бъдат отказани или начислени допълнителни премии въз основа на тяхната медицинска история (въпреки че премиите както за големи, така и за малки групи могат да се основават на общата медицинска история на групата през много държави), но служителите, които не са могли да докажат, че са имали непрекъснато покритие, са били обект на предварително съществуващи периоди за изключване на условията, които са варирали по дължина в зависимост от това колко дълго служителят е бил незастрахован преди това.
Сега, когато ACA е въведен, повечето хора вече не са обект на съществуващи периоди за изключване на състоянието. Въпреки че, както е обсъдено по-долу, плановете за баба и баща на индивидуалния пазар имат различни правила, а плановете Medigap също могат да налагат съществуващи периоди за изключване на условия в някои случаи.
Как са работили предишните съществуващи изключения на условията преди ACA
Преди 2014 г., когато ACA преработи значително здравноосигурителната индустрия, някои здравни планове биха приели нови регистрирани, но със съществуващ период на изключване на състоянието (т.е. период на изчакване преди да бъде осигурено покритие за всичко, свързано със съществуващото състояние ). Това е по-често за плановете, спонсорирани от работодателя, отколкото за индивидуалните пазарни планове, тъй като индивидуалните пазарни планове са склонни да възприемат по-драконовски подход към съществуващите условия - изключването им за неопределено време, начисляването на по-високи премии или отхвърлянето на заявлението изобщо. Но някои индивидуални пазарни планове са дошли с предварително съществуващи изключения на условията само за ограничен период от време.
Ако сте имали период на изключване на предварително съществуващо състояние, не сте имали покритие за каквито и да било грижи или услуги, свързани с вашето съществуващо състояние за предварително определен период от време, въпреки плащането на месечните си премии. Това означаваше, че всички нови, несвързани здравни проблеми, възникнали през това време, бяха покрити от здравноосигурителното дружество, но всички здравни проблеми, свързани с предшестващото състояние, не бяха покрити до края на изключването на съществуващото преди това състояние месечен цикъл.
Съгласно HIPAA (Закон за преносимост и отчетност на здравното осигуряване от 1996 г.), спонсорираните от работодателите (групови) планове имаха право да налагат предварително съществуващи периоди за изключване на условията, ако нов кандидат не е имал поне 12 месеца кредитно покритие (т.е. са били неосигурени преди записване в груповия план) без пропуски от 63 или повече дни. Осемнайсет месеца надеждно покритие може да са необходими, ако лицето се е записало в груповия план със закъснение, след като премине прозорецът му за първоначално записване.
Планът има право да погледне назад в предходните шест месеца от медицинската история на лицето и да изключи съществуващи състояния, които са били лекувани през тези шест месеца, като периодът на изключване е продължил не повече от 12 месеца. Продължителността на периода за изключване на съществуващите условия беше намалена с броя на месеците, през които лицето е имало надеждно покритие през предходните 12 месеца. Така кандидатът, който не е бил застрахован в продължение на четири месеца, може да има четиримесечен период на изключване на съществуващо състояние с новия план, ако приеме, че е бил лекуван от предварително съществуващо състояние през последните шест месеца.
Някои държави ограничиха вече съществуващите условия извън ограниченията на HIPAA, но като цяло те бяха нещо, с което хората трябваше да се борят, ако изпитат пропуск в обхвата, преди да се запишат в нов план преди 2014 г.
На индивидуалния пазар ограниченията на HIPAA обикновено не се прилагат. Застрахователите в много държави често поглеждат назад към пет или повече години от медицинската история на кандидатите и могат да изключат съществуващите условия за неограничен период от време.
Предварително съществуващо състояние
Предшестващо състояние е здравен проблем, който вече е съществувал (официално диагностициран или просто симптоматичен), преди да кандидатствате за здравноосигурителна полица или да се запишете в нов здравен план.
На практика всеки медицински проблем може да попадне под шапката на вече съществуващо състояние в дните преди ACA. Предшестващите състояния може да варират от нещо толкова често като астма до нещо толкова сериозно като сърдечни заболявания, рак и диабет. Такива хронични здравословни проблеми, които засягат голяма част от населението, се считат за предварително съществуващи състояния.
Закон за достъпни грижи
Законът за достъпни грижи промени начина, по който се третират съществуващите условия в Съединените щати. На индивидуалния пазар (т.е. планове, които хората купуват сами, за разлика от получаването им от работодател), здравните застрахователи вече нямат право да вземат предвид вашата здравна история, когато решават дали да ви продадат здравна полица или не. Такъв е случаят от 2014 г., когато беше приложена основната част от Закона за достъпни грижи. Те не могат да изключат предварително съществуващо състояние от покритието, нито да ви таксуват повече, защото имате предварително съществуващо състояние.
Същото важи и за спонсорирания от работодателя пазар и здравните планове за групи вече нямат предварително съществуващи периоди за изключване на състоянието, независимо дали кандидатът има история на непрекъснато покритие и / или вече съществуващи условия. Веднага след като обхватът на записалия се влезе в сила, той или тя е напълно обхванат от условията на здравния план, без изключения за вече съществуващи условия. Имайте предвид, че ACA все още позволява спонсорирани от работодателя здравни планове да имат периоди на изчакване до три месеца, преди покритието на служителя да влезе в сила, така че може да се наложи на нов служител да работи няколко месеца, преди да има право да бъде обхванат от плана на работодателя Но след като планът влезе в сила, той не може да наложи допълнителен период на изчакване при вече съществуващи условия.
Плановете за бабуси и бабушки, закупени на индивидуалния пазар, са различни. Те не трябва да се придържат към правилата на ACA за покриване на съществуващи условия и могат да продължат да изключват предишните условия на членовете. Предоставените индивидуални пазарни планове не са в състояние да записват нови членове от март 2010 г., а плановете на индивидуалните пазарни планове не могат да записват нови членове от края на 2013 г. Но ако съществуващ регистриран вече е имал изключение от предварително съществуващо условие, той може да продължи да се прилага за неопределено време.
Изключения от предварително съществуващи условия и Medicare
Medicare покрива вече съществуващи условия, без периоди на изчакване. Но допълнителната застраховка Medicare (Medigap) може да наложи предварително съществуващи периоди на изчакване в някои случаи.
Веднага щом навършите 65 години и се запишете в Medicare Част Б, шестмесечният прозорец за първоначално записване за Medigap ще започне. През тези шест месеца можете да изберете всеки план Medigap, наличен във вашия район, и застрахователят трябва да ви приеме, независимо от вашата медицинска история. Но ако не сте имали непрекъснато покритие преди записване в Medicare (т.е. ако сте имали разлика в покритието повече от 63 дни преди да влезе в сила вашият план за Medicare), застрахователят на Medigap може да наложи период на изчакване до шест месеца преди планът ще изплаща обезщетения за вече съществуващи условия.
Няма годишен отворен период за записване за Medigap, както е за Medicare Advantage и Medicare Част D. Така че, ако кандидатствате за план Medigap след изтичане на първоначалния период на записване, застрахователят може да разгледа вашата медицинска история, за да определи дали да приеме или не и колко да ви таксуваме (имайте предвид, че някои държави забраняват това, но повечето не). Има ограничени ситуации, които задействат прозорци с гарантирана емисия, по време на които можете да се регистрирате за определени планове на Medigap и застрахователят не може да ви откаже въз основа на медицинска история. Но ако се записвате с право на гарантирана емисия и не сте имали покритие през 63-те дни преди записване, застрахователят Medigap може да наложи период на изчакване до шест месеца, преди планът да покрие вашите вече съществуващи условия.
Предварително съществуващи условия при здравно покритие, които не са регулирани от ACA
Съществуват различни видове здравно покритие, които не са регулирани от Закона за достъпни грижи (или просто не са здравно осигуряване изобщо) и следователно не се считат за минимално необходимо покритие. Това включва краткосрочни здравни планове, планове за фиксирани обезщетения, планове на министерства за споделяне на здравни грижи, планове за директни първични грижи и планове на Бюрото на фермите в някои щати.
Ако се регистрирате за някой от тези видове покритие, най-вероятно ще откриете, че съществуващи условия са изключени. При всеки здравен план винаги е добра идея внимателно да прочетете финия шрифт. Но това е особено вярно, ако купувате план, който не се счита за минимално необходимо покритие.
