Рискът от вродени дефекти от наркотици за ХИВ

Отдавна има опасения, че жените с ХИВ, които приемат определени антиретровирусни лекарства по време на бременност, могат да имат повишен риск от вродени дефекти. Изследването често е противоречиво и опасенията относно потенциалните рискове понякога могат да изкривят възприятията ни за действителната безопасност на дадено лекарство.

Заден план

Антиретровирусното лекарство Sustiva (ефавиренц) отдавна е обект на безпокойство, като по-ранните насоки за лечение препоръчват употребата му поне през първия триместър поради възможен риск от тератогенност (вродени дефекти).

Оттогава препоръките се променят и сега позволяват използването на Sustiva, макар и като алтернатива на предпочитани агенти като Descovy (емтрицитабин + тенофовир AF), Prezista (дарунавир) и Isentress (ралтегравир).

Същите аларми са прозвучали през 2018 и 2019 г. за Tivicay (долутегравир), антиретровирусно лекарство, за което се смята, че е свързано с 11 случая на дефекти на нервната тръба в Руанда и Ботсвана.

В отговор на тези ранни доклади американското министерство на здравеопазването и социалните услуги (DHHS) премести Tivicay в „алтернативен статут“, решение, което оттогава бе отменено. През февруари 2021 г., след продължително разследване, Тивикай за пореден път получава „предпочитан статус“ за хората, които се опитват да забременеят.

Тези предупреждения оставиха много хора объркани дали тези антиретровирусни средства представляват реални рискове за нероденото дете и ако да, колко?

Сустива

При оценката на действителния риск от вродени дефекти, свързани с антиретровирусна терапия, повечето от настоящите доказателства идват от проучвания върху животни и антиретровирусни регистри на бременността.

В повечето случаи проучванията върху животни са отговорни за подаването на аларми, карайки DHHS и други да предприемат проактивни мерки за разследване на твърденията (понякога в течение на години) и „натискане на спирачките“ на лекарството дотогава.

Такъв е случаят със Sustiva.

Изследвания върху животни

Притесненията относно причинената от Sustiva тератогенност са за първи път повдигнати през 1998 г., когато три от 20 маймуни cynomolgus, изложени на лекарството, са имали бебета с цепнатини на небцето и дефекти на нервната тръба. Това, което направи констатациите по отношение, е, че относителната концентрация на лекарството е само 1,3 пъти по-висока от тази, използвана при хората.

Други проучвания съобщават, че плъховете, изложени на Sustiva, са имали фетална резорбция, феномен, при който плодовете, умрели по време на бременността, са били реабсорбирани от останалите братя и сестри.

Въпреки валидността на тези проучвания, констатациите като цяло не са последователни, като някои изследвания не откриват връзка между Sustiva и вродени дефекти при мишки и зайци.

Епидемиологични изследвания

Колкото и поразителни да са откритията, същото се наблюдава и при хората. Въпреки че ранният преглед на Регистъра за антиретровирусна бременност (APR) идентифицира вродени дефекти при 27 от 1142 деца, изложени на Sustiva през първия триместър, ниската честота на дефекти на нервната тръба - преобладаващите видове се наблюдават при проучвания върху животни - поражда съмнения дали лекарството всъщност представлява риск за човешките плодове.

Според данните на APR от 1989 до 2020 г. процентът на вродени дефекти при деца, изложени на Sustiva по време на бременност, не се различава от този на децата от общото население на САЩ.

Последващ анализ в страни с ниски и средни доходи дава подобни резултати, при които се наблюдават 44 вродени дефекта сред 2026 деца, изложени на Sustiva по време на бременност.

Подобно изследване от Франция прекъсва констатациите само с 372 вродени дефекта от 13 124 живородени, като нито едно от тях не включва дефекти на нервната тръба, наблюдавани при животни.

Въпреки това Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) продължава да съветва жените да избягват бременност, докато приемат Sustiva и да съветва своите доставчици на здравни услуги да избягват лекарството през първия триместър.

Тивикай

За разлика от Sustiva, повечето опасения около Tivicay и рискът от вродени дефекти са предизвикани от изолирани съобщения за тератогенност в Африка.

В Ботсвана бяха задействани алармени камбани, когато проучване от 2019 г., финансирано от Националните институти, разкри, че процентът на дефектите на нервната тръба е по-висок сред жените, приемали Tivicay, в сравнение с други антиретровирусни лекарства (0,3% до 0,1%).

Въпреки това, когато обхватът на разследването беше разширен, същият екип от изследователи установи, че 0,19% от децата, изложени на Tivicay по време на бременност, имат дефекти на нервната тръба в сравнение с 0,2% при всички останали антиретровирусни средства - статистически незначителна разлика.

Предполага се, че основният фактор, обуславящ честотата на дефекти на нервната тръба сред тази популация от африкански деца, не е антиретровирусни препарати, а широко разпространен дефицит на фолиева киселина.

В Съединените щати и други развити страни се препоръчва добавяне на фолиева киселина, за да се намали рискът от дефекти на нервната тръба като спина бифида и аненцефалия. Същото липсва в африканските страни като Ботсвана.

Въз основа на актуализирани данни от APR (при които процентът на вродени дефекти от пренаталната експозиция на Tivicay не се различава от общата популация), DHHS възстановява Tivicay като предпочитан агент по време на бременност, заедно с пет други лекарствени агенти.

Други антиретровирусни средства

През 2014 г. изследователи от френската перинатална кохорта публикуваха проучване, което изследва броя на вродените дефекти, наблюдавани при деца, изложени на различни антиретровирусни лекарства по време на бременност. В многонационалното проучване са участвали общо 13 124 деца, родени от жени с ХИВ от 1986 г. насам.

Докато увеличаването на вродените дефекти е свързано с някои антиретровирусни лекарства, като например Crixivan (индинавир) - лекарство, което вече не се използва в Съединените щати, процентът все още не се различава от този на общата популация. Освен това не е открит специфичен модел на вида или тежестта на вродените дефекти.

Това не означава, че лекарствата не носят рискове. Френските изследователи отбелязват двукратно увеличение на сърдечните дефекти при бебета, изложени на зидовудин (AZT). Най-често участва дефект на вентрикуларната преграда, често срещан вроден дефект, при който се развива дупка между двете долни камери на сърцето.

Изследвания от Харвардското училище за обществено здраве, публикувани през 2014 г., потвърдиха много от френските открития. Въпреки това, сред 2 580 деца, изложени на антиретровирусни лекарства през първия триместър, нито един клас лекарства не е свързан с повишен риск от вродени дефекти в сравнение с това, което се наблюдава в широката общественост.

Изследователите от Харвард отбелязват повишен риск от кожни и мускулно-скелетни нарушения при деца, изложени на усилен с ритонавир Reyataz (атазанавир) през първия триместър. Въпреки че се препоръчват допълнителни изследвания, учените все пак стигнаха до заключението, че общият риск е нисък.

Дума от Verywell

Ако сте бременна или планирате да забременеете, важно е да говорите с Вашия лекар за ползите и рисковете от всяко антиретровирусно лекарство, за да направите информиран избор.

Това е особено важно, тъй като има множество нови лекарства, одобрени от 2018 г., включително Biktarvy (биктегравир + емтрицитабин + тенофовир AF), Cabenuva (каботегравир + рилпивирин за инжектиране), Pifeltro (доравирин), Rukobia (фостемсавир) и Trogarzo (ибализумаб -uiyk). За тези агенти остава недостатъчно данни за оценка на тяхната безопасност по време на бременност.

Важно е да се отбележи, че кърменето енепрепоръчва се на всяка майка с ХИВ, независимо от антиретровирусната терапия. Предвид наличието на високо хранителни бебешки храни, здравните власти в Съединените щати съветват кърменето да намали допълнително риска от предаване на ХИВ от майки на деца.