Преди да влезе в сила Законът за достъпни грижи (ACA, известен също като Obamacare), обхватът на покритието, предлаган от здравноосигурителните планове, варираше значително в отделните щати. Защитата на потребителите представляваше съвкупност от държавни разпоредби, които бяха стабилни в някои държави и минимални в други.
Hero Images / Гети изображенияВсе още се прилагат държавните изисквания, които са по-изчерпателни от ACA, но във всяка държава ACA е установила минимални стандарти. Основните ползи за здравето (EHBs) са десет вида медицински грижи, които трябва да бъдат обхванати - без доларови ограничения за годишни или доживотни обезщетения - за всички индивидуални и малки групи основни медицински планове с влизане в сила на януари 2014 г. или по-късно. EHB се покриват, независимо дали планът се продава чрез борсата или извън борсата.
Все още съществуват планове за бабуси и баби, но те са влезли в сила преди 2014 г. Така че изискванията на EHB не се прилагат за планове за баби и баби, с изключение на превантивните грижи, които трябва да бъдат покрити за бабули, но не и за баби Изискванията за EHB също не се прилагат за планове за големи групи (в повечето държави „голяма група“ означава 50 или повече служители, въпреки че има четири държави, където прагът е над 100 служители). Ето какви са EHB и как работят.
Амбулаторни услуги
Това включва посещения в лекарски кабинети и клиники, както и болнична помощ, предоставяна амбулаторно ("амбулатория" се отнася до разходки, така че се отнася до извънболнични услуги. Хората понякога предполагат, че амбулаторните услуги се отнасят до линейки и спешен транспорт, но това не е така).
Управление на хронични заболявания, уелнес грижи и превантивни услуги
Превантивните грижи са покрити без споделяне на разходите за пациента (т.е. застрахователната компания плаща пълните разходи), но само ако въпросната превантивна услуга е в списъка на покритите превантивни грижи.
Има четири агенции, чиито препоръки се използват за създаване на списък на обхванатите превантивни грижи. Тези агенции включват Работната група за превантивни услуги на САЩ (USPTF), Консултативния комитет по имунизационни практики (ACIP), Проектът за светли бъдеща на Администрацията по здравни ресурси и услуги (HRSA) и HRSA и Комитета по медицина (IOM) по въпросите на жените клинични превантивни услуги. Списъкът е разработен предимно въз основа на услуги, които получават рейтинг "A" или "B" от Американската работна група за превантивни услуги (USPSTF). Скринингът за рак на гърдата при жени на възраст от 40 до 49 години има само Рейтинг „C“ от USPSTF, но беше направено изключение за включването му в списъка на обхванатите превантивни услуги по ACA.
В допълнение към насоките на USPSTF, Консултативният комитет на CDC за имунизационни практики (ACIP) предоставя препоръки за ваксини, а Администрацията за здравни ресурси и услуги (HRSA) предоставя допълнителни препоръки за превантивни грижи за жени, кърмачета и деца.
Контрацепцията се покрива от превантивни грижи, което означава, че е достъпна безплатно за застрахования. Но плановете за здравно осигуряване трябва да обхващат поне една версия на всеки от одобрените от FDA видове женски контрацептиви.
Бърза помощ
Въпреки че здравноосигурителните оператори могат да ограничат повечето покрития до доставчици в мрежата, това не е вярно за спешните услуги.
Вашият здравен застраховател не може да налага по-високо споделяне на разходите за извънредна болнична помощ за спешна помощ и трябва да ви позволи да отидете до най-близкото спешно отделение, дори ако това не е в мрежата на вашия план.
Изискването здравните осигурители да покриват спешно лечение се разпростира и върху линейния транспорт, включително въздушната линейка.
Важно е обаче да се отбележи, че фактурирането на баланса все още може да бъде проблем в извънредни ситуации, когато се използват извън мрежата спешни кабинети и / или услуги на линейка. Въпреки че ACA изисква превозвачите да покриват спешно лечение на ниво в мрежата дори ако болницата или доставчикът на линейки са извън мрежата, това не задължава болницата, спешните лекари или линейката да таксуват пациента за остатъка от сметката им, над заплатеното от застрахователната компания на пациента.
Някои щати забраниха фактурирането на баланса при извънредни ситуации. Законодателството за защита на потребителите от фактуриране на баланса изненадващо многократно се разглежда на федерално ниво, въпреки че нищо не е влязло в сила в началото на 2020 г.
Хоспитализация
Това включва пълния набор от стационарни грижи, включително лечение от лекари и медицински сестри, стационарни лабораторни и аптечни услуги и хирургични грижи.
Лабораторни услуги
Лабораторната работа, която попада в обхвата на превантивните грижи, описани по-горе, не покрива споделянето на разходи за пациента.
Други необходими лабораторни дейности са обхванати от нормалните насоки на плана за споделяне на разходите.
Грижи за майчинство и новородено
Това включва всички грижи за майчинство, раждане и новородено, въпреки че пренаталните прегледи обикновено са обхванати от превантивни грижи (описани по-горе) и могат да бъдат покрити без споделяне на разходите за бъдещата майка. Според HRSA, пренаталната грижа попада в категорията грижи за добре обгрижвани жени. И въпреки че в повечето случаи това се обхваща веднъж годишно, агенцията отбелязва, че в някои случаи „може да са необходими няколко посещения, за да се получат всички необходими препоръчани превантивни услуги“.
В допълнение към самите прегледи, има някои специфични тестове (за гестационен диабет, хепатит В и Rh несъвместимост), които са обхванати за бременни жени в категорията превантивни грижи, без споделяне на разходите.
Психично здраве и лечение на злоупотреба с вещества
Това включва стационарно и амбулаторно лечение за психично здраве и лечение на злоупотреба с вещества.
Изискванията за паритет на психичното здраве предхождат ACA, въпреки че ACA разширява закона за паритета, за да се прилага към индивидуални пазарни планове, както и покритие, спонсорирано от работодателя. Съгласно изискването за паритет, здравният план не може да има по-ограничителни граници на покритие за лечение на психично здраве, отколкото за медицинско / хирургично лечение.
Педиатрични услуги, включително грижи за зъбите и зрението за деца
За разлика от другите EHB, детската дентална медицина не трябва да бъде включена в плановете за здравно осигуряване на борсата, стига на борсата да има и самостоятелен детски стоматологичен план.
Субсидиите за премия не са задължително на разположение, за да покрият разходите по плана, ако са закупени като отделно самостоятелно покритие на борсата. Наличният размер на субсидията може да не се основава на добавянето на разходите за отделен самостоятелен зъболекарски план, в зависимост от това как премиите се сравняват помежду си, когато разходите за самостоятелен зъболекарски план се добавят към цената на среброто планове, които не обхващат детски стоматологични услуги.
Няма изискване здравните планове да обхващат зъбите или зрението за възрастни.
Лекарства с рецепта
Индивидуалните планове и плановете за малки групи трябва да обхващат лекарства с рецепта и техните формуляри трябва да включват поне едно лекарство във всяка категория и клас на Фармакопея на САЩ (USP) (или повече, ако щатният план на държавата включва повече).
Формулите също се разработват с принос от комисиите по фармация и терапия (P&T), но те могат да варират значително при отделните здравни застрахователи.
Съгласно описаните по-горе насоки за превантивни грижи здравните планове трябва да покриват - безплатно за застрахованите - поне една версия на всеки тип одобрени от FDA женски контрацептиви.
За други лекарства се прилагат правилата за споделяне на разходите на плана и плановете могат да изискват стъпкова терапия (изискване застрахованите да започнат с най-икономичните и най-малко рисковите лекарства, за да проверят дали действат, преди да опитат по-скъпи, по-рискови лекарства) .
Повечето здравни застрахователи поставят покритите лекарства на четири или пет нива. Лекарствата от първи ред имат най-ниските разходи за джобни продукти, а лекарствата от първи или втори ред (обикновено специализирани лекарства) имат най-високите разходи за джобни продукти.
Рехабилитационни и хабилитативни услуги
Това включва както терапия, така и устройства, необходими за рехабилитация и хабилитация.
Рехабилитационните услуги се фокусират върху възвръщането на загубените способности, като професионална или физическа терапия след инцидент или инсулт.
Хабилитативните услуги осигуряват помощ за придобиване на умения на първо място, като реч или трудова терапия за дете, което не говори или ходи според очакванията.
Обикновено се прилагат ограничения за броя посещения годишно (въпреки че плановете не могат да налагат доларови ограничения за EHB, ограниченията за посещения са разрешени). В някои държави ограничението се прилага за комбинацията от физикална терапия, трудова терапия и логопедия, докато други имат отделни ограничения за всеки вид терапия.
В рамките на категориите EHB държавите определят какво трябва да бъде покрито
Въпреки че ACA определя десет категории услуги, които индивидуалните и малките застрахователи трябва да покрият, законът дава на държавите малко свобода по отношение на точното определяне на това покритие. Всяка държава може да избере референтен план за това и тези планове се различават в отделните щати.
Така че, въпреки че основните ползи за здравето на ACA са включени във всеки съвместим с ACA индивидуален или план за малки групи навсякъде в САЩ, конкретните подробности по отношение на минималните изисквания за покритие ще варират в различните щати.
.jpg)
