Една от защитите на потребителите в Закона за достъпни грижи е забраната за максимални годишни и доживотни обезщетения. Максималните обезщетения за цял живот вече изобщо не са разрешени, дори при плановете на внуците. Годишните лимити на доходите все още могат да се прилагат за индивидуални планове за внуци, но не и групови планове.
Това означава, че потребителите вече не са изложени на риск да се окажат в нужда от лечение на рак със здравен план, който има 300 000 щ.д. доживотна граница. И хората с хронични и сложни медицински състояния вече не са в опасност да бъдат изстреляни от плана си, когато общите им медицински сметки достигнат определен праг.
Но има няколко предупреждения, които е важно да се разберат.
Дан Далтън / Creative RF / Гети изображенияОсновни ползи за здравето
Когато беше написана ACA, законодателите решиха, че има десет вида грижи, които се считат за съществени. Те ги обозначиха като основни ползи за здравето и всички индивидуални и малки групи планове с влязли в сила дати от януари 2014 г. или по-късно трябва да включват покритие за тях (детската стоматология е една от основните ползи за здравето, но правилата са различни за детското покритие на зъбите).
Ограничението за доживотен и годишен максимум на обезщетения се прилага само за основните ползи за здравето. Разбира се, практически всички медицински необходими грижи попадат под шапката на основните ползи за здравето, тъй като някои от категориите са доста широки (например извънболничната помощ е една от основните ползи за здравето, а болничната помощ е друга).
Но като пример, зъболекарските услуги за възрастни не се считат за съществена полза за здравето съгласно ACA. Много рядко може да се намери здравен план, който да включва вградено зъбно покритие за възрастни, но те съществуват. Такива планове обаче могат да ограничат годишните и доживотните обезщетения за зъболекарски услуги за възрастни, тъй като това не е една от основните ползи за здравето.
Мрежови въпроси
Забраната на ACA за доживотни и годишни лимити за обезщетения се прилага както за грижи в мрежата, така и за извън мрежата.Но здравните планове не са задължени да обхващат грижи извън мрежата.Ако го направят обаче, те не могат да наложат доларово ограничение на годишните или доживотните обезщетения.
Плановете HMO обикновено обхващат само грижи, получени от доставчици в мрежата, освен в случай на извънредна ситуация, която се случва извън зоната на обслужване на плана или когато най-близкото спешно съоръжение не е част от мрежата на HMO. Но за неспешна помощ, получена извън мрежата на HMO, пациентът обикновено ще отговаря за цялата сметка.
PPO плановете обикновено покриват грижи извън мрежата, но с по-висок приспадаем и максимален лимит за джоба на пациента. Съгласно федералните правила, всички здравни планове, които не са прибрани за баба, са длъжни да покрият разходите за едно лице на не повече от 8 550 долара през 2021 г., но това се отнася само за грижи в мрежата. Пациентите, които изберат да излязат извън мрежата или по невнимание използват не-мрежов доставчик, могат да получат много по-високи разходи извън джоба. Също така през последните години става все по-често PPO плановете да имат неограничена експозиция извън джоба за лечение, получено извън мрежата на плана. Но ако планът обхваща грижи извън мрежата за съществени ползи за здравето, той не може да наложи максимален живот или годишен максимум.
Обърнете внимание, че е важно да разберете разликата между ограничението на обезщетенията и ограничението за джоб; ограничение на обезщетението е максималният размер, който застрахователната компания ще плати и това вече не е разрешено. Капачката от джоба е най-голямата сума, която пациентът ще трябва да плати през дадена година, независимо колко висок е общият й иск; това е ограничението на 8 550 долара през 2021 г. за грижи в мрежата за основни ползи за здравето (тази сума се коригира всяка година от Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги, като актуализираната сума се публикува ежегодно в Известието за параметрите на обезщетенията и плащанията) Това е максимално допустимата сума от джоба за съществени ползи за здравето в мрежата. Но плановете могат да имат много по-ниски граници извън джоба и много от тях го правят.
Все още може да има лимити, те просто не могат да бъдат в долари
Забраната на ACA за доживотни и годишни граници на обезщетения за съществени ползи за здравето се прилага за лимити, посочени в долари. Така че здравните планове вече не могат да имат ограничение за доходи за 3 000 000 щатски долара например или 500 000 долара годишно ограничение на обезщетенията.
Но здравните планове все още могат и наистина поставят други ограничения за това колко грижи ще обхващат. Например, в плана може да се посочи, че той ще осигурява 20 посещения на физиотерапия годишно или 60 дни квалифицирани медицински сестри годишно. Дори когато въпросната грижа попада под едно от основните обозначения за ползи за здравето, превозвачите могат да ограничат покритието. Те просто не могат да го направят с лимит, посочен в долари. Така те не биха могли да кажат, че можете да имате само физическа терапия на стойност 2000 долара за една година, въпреки факта, че те могат да кажат, че можете да имате само 20 покрити посещения при физиотерапевт през годината.
Правилата не се прилагат за планове, които не са регулирани от ACA
Въпреки че забраната за ограничаване на обезщетенията се отнася за почти всички основни медицински здравни планове, тя не се отнася за планове, които просто не са регулирани от ACA. Това включва неща като краткосрочни здравни планове, планове на министерства за споделяне на здравни грижи, планове за фиксирано обезщетение (които по дефиниция са планове, които налагат ограничение на обезщетенията) и директни планове за първична помощ. Този тип планове - някои от които дори не се считат за здравно осигуряване - не се регулират от ACA и следователно не се засягат от неговите правила. Те могат и продължават да налагат ограничения за това колко ще плащат за определени услуги или през дадена година, или през целия живот на притежателя на полицата.
