Изключения за мрежови пропуски

Tetra Images / Гети изображения

Изключение от мрежова разлика е инструмент, който здравноосигурителните компании използват, за да компенсират пропуските в мрежата си от доставчици на здравни услуги, сключени на договор. Когато вашият здравен застраховател ви предостави изключение за мрежова разлика, известна също като изключение за клинична разлика, това ви позволява да получите здравно обслужване от доставчик извън мрежата, като същевременно плащате по-ниските такси за споделяне на разходите в мрежата.

Какво прави изключението за пропуск в мрежата

Без изключение на мрежова разлика, когато видите доставчик извън мрежата, ще платите повече, отколкото бихте платили, ако бяхте използвали доставчик в мрежата. Ако имате HMO или EPO, вашият здравен план вероятно няма да плати нито стотинка от разходите за вашата извънредна грижа извън мрежата, освен ако не получите изключение за мрежова разлика. Ако имате план за PPO или POS, вашият здравен план ще ви помогне да платите за грижите, които получавате извън мрежата, дори без изключение от мрежова разлика. Вашите самоучастия, съзастраховане и доплащания ще бъдат значително по-големи когато използвате доставчик извън мрежата, отколкото когато използвате доставчик в мрежата.

Искането на изключение за мрежова разлика от вашия здравен застраховател официално изисква от застрахователя да покрие грижите, които получавате от доставчик извън мрежата, в рамките на тарифата в мрежата. Ако вашият застраховател предостави изключение за мрежова разлика, вие ще платите по-ниското приспадане в мрежата, доплащане или съзастраховане за тази конкретна грижа извън мрежата.

Защо изключението за пропуск в мрежата може да помогне

Първо, имайте предвид, че здравният ви план няма да е нетърпелив да предостави изключение за мрежова разлика. Това е допълнителна работа за тях и може да се окаже скъпо и за тях. Ако обаче здравният план няма доставчик в мрежата, който е във вашия район, или ако този доставчик не е в състояние да предостави здравната услуга, от която се нуждаете, не е честно да ви караме да плащате по-високо споделяне на разходите само защото здравният план няма достатъчно стабилна мрежа от доставчици. Така че застрахователите могат да предоставят изключение за мрежова разлика, за да ви позволят да получите необходимите грижи от доставчик извън мрежата, без да плащате повече, отколкото трябва да платите.

Мрежите на застрахователните планове варират значително в различните здравноосигурителни полици. Някои застрахователи предлагат много здрави мрежи с PPO дизайн, който позволява на членовете да имат достъп до грижи извън мрежата, докато други предлагат планове с много по-ограничени мрежи и HMO или EPO дизайн, който изисква членовете да използват доставчик в мрежата (или да получат мрежа изключение на празнината).

По-стабилните мрежи са по-често срещани в спонсорираните от работодателите здравни планове, докато по-ограничените мрежи са по-често срещани в плановете, които хората закупуват сами, на индивидуалния / семейния пазар (на борсата или извън борсата). Но има правила, които застрахователите трябва да спазват по отношение на осигуряването на адекватна мрежа за своите членове. Ако смятате, че вашият застраховател не спазва правилата, можете да се свържете със застрахователния отдел на вашата държава, който регулира всички индивидуални / семейни здравни планове продадени в щата (и планове, спонсорирани от работодателя, ако не се самоосигуряват).

Причини да получите изключение за мрежов пропуск

Едва ли ще ви бъде предоставено изключение за пропуск в мрежата, освен ако не е вярно следното:

1. Грижата, която искате, е покрито обезщетение и е медицинско необходима.
2. Няма доставчик в мрежата, способен да предостави нужната Ви услуга на разумно разстояние. Всеки здравен план сам определя какво е разумно разстояние. В някои здравни планове това може да е 50 мили. В други може да е по-голямо или по-малко разстояние.

Ако ситуацията ви отговаря на горните изисквания и сте открили доставчик извън мрежата, който отговаря на всички ваши нужди, можете да подадете заявка до вашата здравноосигурителна компания за изключение на мрежова разлика. В някои случаи изходът -на доставчик на мрежа може да е готов да направи това вместо вас; в други случаи ще трябва да го направите сами.

Трябва да поискате изключение на мрежовата разликапреди да получите грижата. Ако изчакате, докато получите грижите, вашият здравен план ще обработи искането като извън мрежата и ще платите повече.

Изключението за пропуски е временно и обхваща само една конкретна услуга

Изключението с мрежови пропуски не ви дава възможност да се обърнете към доставчик извън мрежата за каквато и услуга да пожелаете по всяко време. Вместо това, когато застрахователят предостави изключение за мрежова разлика, изключението обикновено обхваща само една конкретна услуга, предоставена от определен доставчик извън мрежата в рамките на ограничен период от време.

Какво ще ви е необходимо за вашата заявка за изключение

Информацията, която ще ви е необходима при поискване на изключение за пропуск в мрежата, включва:

• CPT или HCPCS код, описващ здравната услуга или процедура, от която се нуждаете.
• Кодът ICD-10, описващ вашата диагноза.
• Информация за контакт на доставчика извън мрежата.
• Период от време, през който очаквате да получите заявената услуга. Например от 1 февруари 2021 г. до 31 юли 2021 г.
• Имената на всички доставчици в мрежата със същата специалност във вашия географски район, заедно с обяснение защо конкретният доставчик в мрежата не е в състояние да изпълни услугата.

За да сте сигурни, че изключението за мрежова разлика включва услугите, от които се нуждаете, вземете кодовете CPT, HCPCS и ICD-10 от вашия доставчик извън мрежата. Ако това е трудно, защото всъщност все още не сте имали среща с този доставчик, лекарят, който ви е насочил, може да ви предостави необходимите медицински кодове.

Обяснение защо вашият доставчик в мрежата няма да го намали

Ако има доставчици в мрежата със същата специалност като доставчика извън мрежата, за когото заявявате изключение за мрежов пропуск, ще трябва да обясните на вашата здравноосигурителна компания защо не можете да използвате вътрешната мрежа доставчик.

Ето пример. Да предположим, че се нуждаете от операция на ухото и искате изключение за мрежова празнина, за да покриете извън мрежата отоларинголог, който прави операцията. Въпреки това, във вашия географски район има отоларинголог в мрежата.

Отоларингологът в мрежата е в напреднала възраст, има тремор на ръката и по този начин вече не извършва операция. Ако не сте проактивни в обяснението на здравния си план защо отоларингологът в мрежата не може да предостави нужната ви услуга, молбата ви вероятно ще бъде отказана.

Какво да направите, ако молбата ви бъде отхвърлена

Не се отказвайте, дори ако молбата ви бъде отказана. Обадете се на вашата здравноосигурителна компания, за да разберете защо. Понякога исканията се отказват по проста причина, като например:

• Застрахователят не успя да се свърже с офиса на доставчика извън мрежата.
• Застрахователят смята, че има доставчици в мрежата, способни да предоставят същата услуга.
• Застрахователят няма вашия правилен адрес и по този начин смята, че живеете по-близо до доставчиците в мрежата, отколкото живеете.

Всички тези грешки могат да бъдат отстранени. След като разберете защо искането е отказано, можете или да обжалвате това решение, или да подадете чисто нова заявка, която включва допълнителна информация, за да подкрепи молбата ви.