Лептоменингеална болест

Лептоменингеалните метастази са сравнително необичайно, но сериозно усложнение на ракови заболявания като рак на гърдата, рак на белия дроб и меланом. Най-често се наблюдава при напреднал рак, честотата на лептоменингеалното заболяване се увеличава, тъй като хората живеят по-дълго с напреднал рак.

Лептоменингеалното заболяване може да се нарича и карциномен менингит или неопластичен менингит. Най-често при това усложнение хората имат множество неврологични симптоми, включително зрителни промени, проблеми с говора, слабост или изтръпване на едната страна на тялото, загуба на равновесие, объркване или гърчове. Диагнозата обикновено се прави с комбинация от ЯМР и гръбначен кран. Лечението може да включва радиация и / или химиотерапия директно в гръбначния стълб (интратекална химиотерапия), заедно със системно лечение на конкретния рак, който се лекува.

Анатомия

За разлика от разпространението на рака в самия мозък (мозъчни метастази), лептоменингеалните метастази включват разпространението на раковите клетки в цереброспиналната течност, която къпе мозъка и гръбначния мозък. Възниква поради засяването на раковите клетки в лептоменингите, двата най-вътрешни слоя на мозъчните обвивки, които покриват и защитават мозъка.Раковите клетки могат да плават свободно между тези мембрани (субарахноидалното пространство) в цереброспиналната течност (и следователно да пътуват през мозъка и гръбначния мозък) или да бъдат прикрепени към пиа матер. Тъй като цереброспиналната течност е богата на хранителни вещества и кислород, раковите клетки не трябва да образуват големи тумори, за да бъдат жизнеспособни, както правят в други региони на тялото.

Раци, които могат да доведат до лептоменингеални метастази

Най-често срещаните видове рак, които се разпространяват в лептоменингите, са рак на гърдата, рак на белия дроб (както недребноклетъчни, така и дребноклетъчни) и меланом. Други видове рак, при които понякога се развиват тези метастази, включват храносмилателния тракт, бъбречните клетки (бъбреците) и щитовидната жлеза, както и някои левкемии и лимфоми.

Случайност

Честотата на лептоменингеалните метастази се увеличава, особено сред хората с напреднал (стадий 4) рак, които могат да бъдат контролирани за значителен период от време с целенасочени терапии (и особено сред хора, които имат белодробен аденокарцином с EGFR мутация).

Симптоми

Симптомите на лептоменингеалната карциноматоза могат да варират значително и често включват множество неврологични проблеми. Лекарите използват термина „мултифокален дефицит“, за да опишат разнообразието от симптоми, които могат да се появят. Например, човек може да има симптоми (описани по-долу) на енцефалопатия, както и радикулопатия.

Признаците и симптомите на тези метастази могат да включват:

Радикулопатии

Радикулопатиите засягат корените на гръбначния нерв - нервните влакна, които се свързват към различни части на тялото чрез гръбначния мозък - и могат да възникнат навсякъде от шията (шийката на матката) до долната част на гръбначния стълб (лумбалната част).

Нараняването (като компресия) на корена на гръбначния нерв често създава симптоми в друг регион. Например, компресията на нервния корен в шията може да причини болка, изтръпване, изтръпване и / или слабост в ръцете, в допълнение към болката във врата. При компресия на корена на гръбначния нерв в областта на лумбалната област (известна също като ишиас), човек може не само да почувства болка в гърба, но и изтръпване и слабост в единия или двата крака, често с електрическо усещане, пътуващо надолу по крака.

Черепно-нервни палси

Участието на черепно-мозъчните нерви може да предизвика симптоми, които варират в зависимост от конкретния черепно-мозъчен нерв или засегнатите нерви. Може би най-известната парализа на черепно-мозъчния нерв е парализата на Бел, състояние, което причинява увисване от едната страна на лицето.

Симптомите, които могат да възникнат въз основа на засегнатия нерв, включват:

• Обонятелен нерв: Промени в мириса и вкуса
• Очен нерв: Промени във зрението или слепотата
• Околомоторен нерв: ученикът не се свива при ярка светлина, затруднява се да движи горния клепач
• Трохлеарен нерв: Двойно виждане
• Тригеминален нерв: Болка в лицето
• Abducens: Двойно виждане (парализа на шестия нерв)
• Лицев нерв: Лицева мускулна слабост
• Вестибулокохлеар: Загуба на слуха и световъртеж
• Глософарингеален: Загуба на слуха и световъртеж
• Вагус: Затруднено преглъщане и / или говорене
• Спинален аксесоар: слабост на раменете
• Хипоглосален: Трудности при говорене поради проблеми с движението на езика

Енцефалопатия

Енцефалопатията е общ термин, който означава възпаление на мозъка и има много причини. Кардиналният симптом е променено психическо състояние. Това може да включва объркване, промени в личността, намалена памет, лоша концентрация, летаргия и, когато е тежка, загуба на съзнание.

Симптоми на повишено вътречерепно налягане

При лептоменингеалните метастази блокирането в потока на цереброспиналната течност може да доведе до повишено вътречерепно налягане. Симптомите могат да включват главоболие, повръщане (често без гадене), промени в поведението, летаргия и загуба на съзнание. Могат да се появят и други неврологични симптоми в зависимост от местоположението на запушването.

Симптоми на инсулт

Раковите клетки в цереброспиналната течност също могат да причинят обструкция или компресия на кръвоносните съдове на мозъка, което води до инсулт. Симптомите ще зависят от конкретната част на мозъка, която е засегната и могат да включват зрителни промени, промени в говора, загуба на равновесие или координация или едностранна слабост.

Симптоми на мозъчен тумор

Тъй като приблизително 50 до 80 процента от хората (в зависимост от проучването) от хора, които имат карциномен менингит, също имат мозъчни метастази (в мозъка, а не в гръбначната течност), не е необичайно хората да имат и неврологични симптоми, свързани с мозъчни тумори.

Мозъчните метастази на някои места в мозъка няма да имат симптоми. Когато се появят симптоми, те ще зависят от местоположението на метастазите и могат да включват главоболие, новопоявили се припадъци, зрителни промени, затруднение на говора или едностранно скованост или слабост, наред с други.

Мозъчните метастази от рак на гърдата са най-чести при по-млади жени и при тези, които имат HER2 положителни тумори.Мозъчните метастази от рак на белия дроб също са чести, срещащи се при около 40 процента от хората с болест в стадий 4.

Диагноза

Диагностицирането на лептоменингеално заболяване може да бъде предизвикателство не само поради припокриването на симптомите с тези на мозъчните метастази, но и поради процеса на тестване. Необходим е висок индекс на подозрение, за да се осигури провеждането на подходящи тестове за навременна диагноза.

Образност

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на мозъка и гръбначния стълб, със и без контраст, е златният стандарт при диагностицирането на лептоменингеална болест. Понякога заболяването се проявява само в гръбначния стълб, а не в мозъка и затова се препоръчва сканиране на пълния гръбначен стълб и мозъка. При ЯМР рентгенолозите могат да видят възпалени менинги и всякакви съществуващи в мозъка метастази.

Лумбална пункция (гръбначен кран)

При съмнение за лептоменингеални метастази често се препоръчва лумбална пункция (гръбначен кран) като следваща стъпка. Преди този тест лекарите внимателно преглеждат ЯМР, за да се уверят, че гръбначният кран ще бъде в безопасност. Положителните находки на гръбначния кран включват:

• Ракови клетки, които не винаги се откриват и може да се наложи повторение на докосване,
• Повишен брой на белите кръвни клетки (WBC),
• Повишено съдържание на протеин,
• Намалено ниво на глюкоза.

Напредъкът в тестовете за тестване на биопсия на CSF в търсене на ДНК без туморни клетки може много скоро да подобри точността на диагнозата.

Проучване на потока на CSF

Ако се обмисли интравентрикуларна химиотерапия (вж. По-долу), може да се направи изследване на цереброспиналната течност (CSF). Това проучване може да определи дали са възникнали блокажи в потока на CSF поради тумора. Ако химиотерапията се прилага в зона, която е блокирана, тя няма да бъде ефективна и може да бъде токсична.

Диференциална диагноза

Редица състояния могат да имитират лептоменингеални метастази и да причинят подобни признаци и симптоми. Някои от тях включват:

• Мозъчни метастази: Симптомите на лептоменингеално заболяване и мозъчни метастази могат да бъдат много сходни и двете често се диагностицират заедно.
• Бактериален менингит: Това включва менингококов или туберкулозен менингит.
• Вирусен менингит: Тези състояния включват цитомегаловирус, херпес симплекс, Epstein-Barr и варицела зостер менингит.
• Гъбичен менингит: Включени са хистоплазмоза, кокциодиомикоза и криптококоза.
• Токсична / метаболитна енцефалопатия: Индуцираната от лекарства енцефалопатия (често се дължи на противоракови лекарства, антибиотици или болкоуспокояващи) може да създаде симптоми, подобни на лептоменингеалните метастази.
• Епидурални или екстрамедуларни спинални метастази
• Паранеопластични синдроми
• Саркоидоза

Лечение

Лечението на лептоменингеални метастази зависи от много фактори, включително тежест на симптомите, тип първичен рак, общото здравословно състояние на човека, наличие на други метастази и др.

Важно е да се отбележи, че докато лечението може да потисне прогресирането на неврологичните симптоми, тези, които са налице по време на диагнозата, често продължават.

Лептоменингеалните метастази са предизвикателни за лечение по няколко причини. Единият е, че те често се появяват в напреднал стадий на рак и след като човек е бил болен в продължение на значителен период. Поради тази причина хората с болестта могат да понасят по-малко лечение като химиотерапия.

Както при мозъчните метастази, кръвно-мозъчната бариера създава проблеми при лечението. Тази стегната мрежа от капиляри е предназначена да предотврати проникването на токсини в мозъка, но по същата причина ограничава достъпа до химиотерапия в мозъка и гръбначния мозък. Някои целеви терапии и лекарства за имунотерапия обаче могат да проникнат през тази бариера.

И накрая, симптомите, свързани с лептоменингеалната болест, могат да прогресират бързо и много лечения на рак работят сравнително бавно в сравнение с прогресията на заболяването.

В допълнение към стероидните лекарства, често използвани за контролиране на подуване в мозъка, възможностите за лечение могат да включват следното.

Лъчетерапия

Лъчевата терапия (или терапия с протонни лъчи) е най-бързо ефективното лечение на лептоменингеално заболяване. Най-често фракционираното външно лъчево лъчение е насочено към области, където групите ракови клетки причиняват симптоми.

Интравентрикуларна химиотерапия

Тъй като интравенозно приложените химиотерапевтични лекарства обикновено не преминават през кръвно-мозъчната бариера, те често се инжектират директно в цереброспиналната течност. Това се нарича интравентрикуларна, CSF или интратекална химиотерапия.

Веднъж интратекалната химиотерапия се прилага чрез игла за гръбначен кран. Днес хирурзите обикновено поставят резервоар Ommaya (интравентрикуларна катетърна система) под скалпа, като катетърът пътува в цереброспиналната течност. Този резервоар е оставен на място по време на лечението с химиотерапия.

Системни лечения

Важно е да се контролира ракът и в други области на тялото, така че специалистите често използват допълнителни лечения заедно с интратекална химиотерапия и / или лъчение.

Някои системни лечения проникват през кръвно-мозъчната бариера и могат да бъдат полезни при лептоменингеални метастази. При рак на белия дроб някои EGFR инхибитори и ALK инхибитори ще нарушат кръвно-мозъчната бариера и могат да помогнат при лечението на тези метастази.

По-специално един инхибитор на EGFR, осмертиниб (Tagrisso), има високо проникване в ликвора и сега се препоръчва като първа линия за лечение на хора с EGFR мутации, които имат мозъчни или лептоменингеални метастази.

При HER2-позитивния рак на гърдата изглежда, че HER2-насочената терапия трастузумаб (Herceptin) влиза в ликвора по подобен начин.С меланоми, BRAF инхибитори като вемурафениб (Zelboraf), дабрафениб (Tafinlar) и енкорафениб (Braftovi) може да е полезно. За различни видове рак имунотерапевтичните лекарства също са обещаващи при лечение на тумори, които са се разпространили в мозъка или лептоменинге. Инхибиторите на имунотерапевтичните контролни точки ниволумаб (Opdivo) и ипилимумаб (Yervoy) показват повишена степен на преживяемост, когато се използват заедно за лечение на хора с меланом и лептоменингеални метастази.

Палиативна грижа

В някои случаи, например когато туморът е много напреднал, тези видове лечения не се считат за полезни. В тези случаи палиативните грижи все още могат да помогнат изключително много за справяне със симптомите.

Много центрове за рак вече имат екипи за палиативни грижи, които работят с хора, за да се уверят, че имат възможно най-доброто качество на живот, докато живеят с рак. Хората не трябва да имат терминален рак, за да получат консултация за палиативни грижи: Този тип грижи могат да бъдат от полза дори при ранен стадий и високо лечими ракови заболявания.

Прогноза

Като цяло прогнозата на лептоменингеалните метастази е лоша, като продължителността на живота често се измерва в месеци или седмици. Въпреки това, някои хора, които иначе са в разумно здраве и могат да понасят лечение, се справят много добре. Този брой по-дългосрочно оцелели, живеещи с лептоменингеална болест, се очаква да нарасне сега, когато са налични по-нови лечения, които могат да проникнат през кръвно-мозъчната бариера.

Дума от Verywell

Диагнозата на лептоменингеалните метастази може да бъде сърцераздирателна. Тъй като процентът на преживяемост от други видове рак се подобрява, все повече хора трябва да се справят с това усложнение. За щастие, неотдавнашният напредък в терапиите срещу рак обещава повече възможности за ефективно лечение. Ако сте били диагностицирани с това усложнение, разберете, че голяма част от това, което можете да чуете и прочетете, се отнася до прогнозата на това усложнениепредитези аванси. Важно е да говорите с вашия онколог за вашата индивидуална ситуация днес.