Загуба на кост и увеличени фрактури след трансплантация на органи

Костната болест след трансплантация на орган е много по-често срещан проблем при получателите на трансплантация, отколкото повечето пациенти си дават сметка. Това обаче е нещо, което трябва да се разбере, за предпочитанепредичовек избира трансплантация на органи, за да може да се вземат превантивни мерки. В най-малка степен костната болест в такива ситуации може да причини болка в костите, но в екстремни случаи може да доведе до фрактури. Очевидно това би повлияло значително на качеството на живот на пациента и би могло да увеличи риска от смърт.

Трансплантации на органи, които водят до повишен риск от костна болест

Въпреки ролята на бъбреците в формирането на костите, не само пациентите с бъбречна недостатъчност (които получават бъбречна трансплантация) са високорискови за костни заболявания и фрактури. Повечето пациенти с трансплантация на органи (включително получатели на трансплантации на бъбреци, сърце, бял дроб, черен дроб и костен мозък) могат да развият усложнения, включително фрактури, болки в костите, остеопороза и др. Рисковете обаче могат да варират в зависимост от засегнатия орган. Например, честотата на фрактури при реципиенти на бъбречна трансплантация може да бъде от 6% до 45%, за разлика от 22 до 42% при реципиенти на сърдечни, белодробни или чернодробни трансплантации.

Колко голям е рискът?

Както бе споменато по-горе, честотата ще варира в зависимост от трансплантирания орган. Ретроспективно проучване на 86 пациенти, получили бъбречна трансплантация, установи, че реципиентите са имали петкратно увеличение на риска от фрактури през първите 10 години след получаване на бъбрек, за разлика от обикновения човек. Дори след 10 години проследяване, рискът все още беше двоен. Това предполага, че повишеният риск от фрактури продължава дълго време след бъбречна трансплантация.

Фрактурите обаче са само един изключителен пример за костно заболяване след трансплантация на орган. Често срещана черта е и остеопорозата. Виждаме това при различни видове трансплантации на органи с различна честота - бъбреци (88%), сърце (20%), черен дроб (37%), бял дроб (73%) и костен мозък (29% от реципиентите).

Колко време отнема да се развият проблеми с костите?

Една изненадваща характеристика, когато става въпрос за костна загуба след трансплантация, е колко бързо пациентите губят костната си маса. Реципиентите на трансплантирани бели дробове, бъбреци, сърце и черен дроб могат да загубят 4 до 10% от костната си минерална плътност (КМП) през първите 6 до 12 месеца след трансплантацията на органи. За да оцените по-добре това, сравнете тази статистика със скоростта на загуба на костна маса при остеопороза в постменопауза, която е само 1 до 2% годишно.

Причини

Разглеждайки това от опростена гледна точка, загубата на костна маса при хора, които получават трансплантации на органи, се дължи нафактори, които съществуват преди трансплантацията на орган, както ибърза костна загуба, която настъпва след трансплантация на органи.

Общите рискови фактори, които увеличават загубата на костна маса, които се отнасят до почти всеки, очевидно са от значение и тук. Те включват:

• Недостиг на витамин D
• Пушене
• Диабет
• Напреднала възраст

Нека разгледаме някои специфични рискови фактори въз основа на съответната органна недостатъчност.

Рискови фактори преди трансплантацията

Рисковите фактори при пациенти с напреднало бъбречно заболяване включват:

• Недостиг на витамин D
• Честата употреба на стероиди (които причиняват костна загуба), като лечение на различни бъбречни заболявания
• Високи нива на киселини в кръвта, наречени метаболитна ацидоза
• Високи нива на паратиреоиден хормон в кръвта (наречен вторичен хиперпаратиреоидизъм), което води до ускорена загуба на калций от костите

Рисковите фактори при пациенти с чернодробно заболяване включват:

• Недохранване, често наблюдавано при пациенти с чернодробна недостатъчност
• Холестаза
• Ниски нива на тестостерон или хипогонадизъм

Рисковите фактори при пациенти с белодробно заболяване включват:

• Честа употреба на стероиди за лечение на белодробни заболявания, като ХОББ или астма
• Пушенето, основен рисков фактор за остеопороза и загуба на костна маса
• Високи нива на киселини, поради задържането на въглероден диоксид в кръвта

Рисковите фактори при пациенти със сърдечни заболявания включват:

• Честа употреба на хапчета за вода или диуретици, които могат да причинят загуба на калций от костта. Примерите включват лекарства като фуроземид и торсемид.
• Намалена физическа активност, често срещана характеристика при пациенти със сърдечни заболявания

Рискови фактори след трансплантацията

Рисковите фактори преди трансплантацията, които причиняват костна загуба, обикновено ще продължат до известна степен дори след трансплантация на органи. Въпреки това, някои нови рискови фактори влизат в сила, след като пациент с органна недостатъчност получи нова трансплантация на орган. Тези фактори включват:

• Употреба на стероиди: След като пациентите са получили трансплантация на орган, те се нуждаят от лекарства за потискане на имунната им система от „отхвърляне“ на новия орган. Стероидите са едно от тези лекарства. За съжаление, стероидите намаляват образуването на нови кости, като инхибират определен тип костни клетки, наречен "остеобласт". Те също така увеличават загубата на костна маса, като стимулират друг вид клетки, наречени „остеокласт“. С други думи, когато сте на стероиди, вие изгаряте свещта от двата края. Съществуват и други механизми, на които влияят стероидите, които са извън обхвата на тази статия (нещо, наречено повишена регулация на рецепторния активатор на ядрения фактор kappa-B), което ще доведе до загуба на костна маса.
• Употреба на инхибитор на калциневрин: Подобно на стероидите, това са друга често срещана категория лекарства, които се използват за предотвратяване на отхвърлянето на трансплантиран орган. Тези лекарства включват циклоспорин, такролимус и др. Те могат да причинят повишена загуба на костна маса, но обикновено също така ще повлияят на способността на бъбреците да превърнат витамин D в използваема форма (която е от съществено значение за формирането на костите), нещо, наречено активиране.

Диагноза

Тестът "златен стандарт" за оценка на наличието на костно заболяване при реципиенти е трансплантация на кост, която включва забиване на игла в костта и разглеждане под микроскоп, за да се постави диагноза. Тъй като повечето пациенти не са големи фенове на забиването на дебели игли в костите, за първоначална оценка се използват неинвазивни тестове. Въпреки че добре познатото сканиране DEXA (използвано за оценка на минералната плътност на костите) е често срещан тест, използван за оценка на здравето на костите в общата популация, способността му да предсказва риска от фрактури в популацията на трансплантирани органи не е доказана. От практическа гледна точка тестът все още се предписва и препоръчва от големи организации, като Американското общество по трансплантация и KDIGO.

Други поддържащи или спомагателни тестове включват тестове за маркери на костния обмен като серумен остеокалцин и костно-специфични нива на алкална фосфатаза. Подобно на сканирането на DEXA, нито едно от тях не е проучено в способността им да предсказват риска от фрактури при пациенти с трансплантация.

Лечение

Общите мерки са приложими за общата популация, както и за реципиента на трансплантация. Те включват упражнения с тегло, отказване от тютюнопушенето, хранителни насоки с добавки с калций и витамин D.

Специфичните мерки са насочени към рискови фактори, специфични за реципиентите на органен трансфер и включват:

• Избягване на стероиди, ако е възможно, като част от коктейла от лекарства, използвани за предотвратяване на отхвърлянето на трансплантиран орган. Това обаче трябва да се прецени срещу повишен риск от отхвърляне на орган.
• Обща категория лекарства, които често се препоръчват за този проблем, е нещо, наречено "бисфосфонати", които се използват за предотвратяване и лечение на стероидно-индуцирана костна загуба сред общата популация. Въпреки че някои проучвания показват, че тези лекарства са ефективни за предотвратяване и лечение на костна загуба след трансплантация, нито една от данните не е доказала, че бисфосфонатите имат способността да намаляват риска от действителни фрактури.