Превантивна грижа: Какво е безплатно и какво не

Определени видове превантивни грижи, включително пренатални грижи, се покриват безплатно от здравни планове, които не са се използвали.

Hero Images / Гети изображения

Благодарение на Закона за достъпни грижи, здравните застрахователи в САЩ трябва да покриват определени превантивни здравни грижи, без да изискват от вас да платите самоучастие, доплащане или съзастраховане. Това правило важи за всички планове без дядо.

Hero Images / Гети изображения

И така, какво точно се смята за превантивна грижа? Ето списъка на услугите за превантивна грижа за възрастни, които, ако Ви е препоръчан от Вашия лекар, трябва да се предоставят безплатно за споделяне на разходите. Децата имат различен списък и има и допълнителен списък с изцяло обхванати превантивни услуги за жени. Докато здравният ви план не е приет (или сред видовете покритие, които изобщо не са регулирани от Закона за достъпни грижи, като краткосрочно здравно осигуряване), всички услуги от тези списъци ще бъдат изцяло покрити от вашия план, независимо дали сте изпълнили приспадането си.

Покритата превантивна грижа включва:

Мерки за превенция на рака:

• Свързан с колоректален рак: за възрастни на възраст от 50 до 75 години, включително скринингови колоноскопии, отстраняване на полипи, открити по време на скринингова колоноскопия, и анестезиологични услуги, необходими за извършване на скрининговата колоноскопия. Имайте предвид, че често се случва пациентите да бъдат таксувани за споделяне на разходите, ако полипите бъдат отстранени, или за бъдещи колоноскопии, след като полипите са били открити в предишен тест. , той ще се счита за диагностичен, а не за превантивен, което означава, че ще се прилагат редовни правила за споделяне на разходите. Добре е да обсъдите задълбочено покритието на колоноскопията със здравния си застраховател, за да сте сигурни, че напълно разбирате какво е и какво не е обхванато от насоките за скрининг.
• Рак на гърдата:включително скрининг на мамографии на всеки 1-2 години за жени над 40 години, генетично тестване и консултиране на BRCA за жени с висок риск и химиопрофилактика на рак на гърдата за жени с висок риск. Както е случаят с колоноскопиите, мамографиите са покрити с нулево споделяне на разходите само ако са направени само като скринингова мярка. Ако откриете бучка в гърдите си и Вашият лекар иска мамография, за да го провери, ще се прилага редовното споделяне на разходите на Вашия здравен план (самоучастие, доплащане и / или съзастраховане), тъй като това ще бъде диагностична мамография, а не скрининг мамография.
• Рак на маточната шийка, свързан с:скрининг, обхващан веднъж на всеки три години от 21 до 65 години; ДНК тестването на ДНК на човешки папиломен вирус може вместо това да се извършва заедно с папа тест веднъж на всеки пет години.
• Свързани с рак на белия дроб:скрининг за пушачи или тези, които са се отказали от пушенето през последните 15 години и са на възраст между 55 и 80 години

Мерки за предотвратяване на инфекциозни заболявания:

• Скрининг за хепатит С еднократно за всеки роден 1945-1965 г. и за всеки възрастен с висок риск
• Скрининг за хепатит В за бременни жени при първото им пренатално посещение и за възрастни, считани за изложени на висок риск.
• Скрининг за ХИВ за лица на възраст между 15 и 65 години и за хора с висок риск.
• Скрининг на сифилис за възрастни с висок риск и всички бременни жени.
• Скрининг за хламидии за млади жени и жени с висок риск.
• Скрининг за гонорея за жени с висок риск.
• Консултации за превенция на полово предавани инфекции за възрастни с повишен риск.
• Рутинни имунизации, както се препоръчва по възраст за
• COVID-19 (препоръката е добавена през декември 2020 г.)
• Хепатит А
• Хепатит Б
• Херпес зостер (херпес зостер)
• Човешки папилома вирус
• Грип (грип)
• Морбили, паротит, рубеола
• Менингококова
• Пневмококов
• Тетанус, дифтерия, коклюш (челюст и магарешка кашлица)
• Варицела (варицела)
• Скрининг и консултации за затлъстяване.
• Диетично консултиране за възрастни с висок риск от хронично заболяване.
• Препоръчителни превантивни мерки, свързани със сърдечно-съдови заболявания, включително скрининг на холестерол за възрастни с висок риск и възрастни на определена възраст, скрининг на кръвно налягане и употреба на аспирин, когато се предписва за профилактика на сърдечно-съдови заболявания (и / или превенция на колоректален рак) при възрастни на възраст между 50 и 59 години.
• Скрининг за диабет тип 2 за възрастни с наднормено тегло на възраст от 40 до 70
• Скрининг на аневризма на коремната аорта за мъже, които някога са пушили

Препоръчителна злоупотреба с вещества и превантивни грижи за психичното здраве:

• Проверки и консултации за злоупотреба с алкохол
• Проверка и преустановяване на употребата на тютюн за потребители на тютюн
• Скрининг за депресия
• Проследяване и консултиране за домашно насилие и междуличностно насилие за всички жени

Специфична за жената превантивна грижа

• Посещения на жени за жени под 65 години.
• Скрининг за остеопороза при жени над 60 години въз основа на рискови фактори.
• Контрацепция за жени с репродуктивна способност, както е предписано от доставчик на здравни грижи. Това включва всички одобрени от FDA методи за женска контрацепция, включително спирали, импланти и стерилизация. Върховният съд обаче реши през 2020 г., че работодателите с „религиозно или морално възражение“ срещу контрацепцията могат да се откажат от предоставянето на това покритие като част от здравния си план за групата.
• Превантивни услуги за бременни или кърмещи жени, включително:
• Скрининг за анемия
• Подкрепа за кърмене и консултиране, включително консумативи
• Добавки с фолиева киселина за бременни жени и такива, които могат да забременеят
• Гестационен скрининг за диабет на 24 и 28 гестационна седмица и тези с висок риск
• Скрининг за хепатит В при първото пренатално посещение
• Rh скрининг за несъвместимост за всички бременни жени и последващ скрининг, ако има повишен риск
• Разширено консултиране за тютюн
• Скрининг на пикочните пътища или друга инфекция
• Проверка на сифилис

Кой определя кои ползи от превантивната грижа се покриват?

И така, къде правителството излезе със специфичния списък на превантивните услуги, които здравните планове трябва да покрият? Покритите услуги за превантивна грижа са неща, които са:

• Оценено с „A“ или „B“ в настоящите препоръки на Работната група на САЩ за превантивни услуги
• Предвидено в изчерпателните насоки, подкрепени от Администрацията за здравни ресурси и услуги (HRSA актуализира своите препоръки за превантивни услуги за жени през 2019 г .; актуализираните насоки са достъпни тук).
• Препоръчано от Консултативния комитет по имунизационните практики на центровете за контрол и превенция на заболяванията

Всички изброени по-горе услуги (и в списъците, поддържани от HealthCare.gov) отговарят на поне едно от тези три насоки за препоръчителна превантивна грижа. Но тези насоки се променят с течение на времето, така че списъкът на обхванатите услуги за превантивна грижа също може да се промени с течение на времето.

Ако има специфично лечение за превантивни грижи, което не виждате в обхванатия списък, то понастоящем вероятно не се препоръчва от медицински експерти. Такъв е случаят с PSA скрининга (той получава рейтинг „C“ или „D“, в зависимост от възрастта, от USPSTF). Витамин D скринингът е друг пример за услуга за превантивна грижа, която в момента не се препоръчва ( или се изисква да бъдат покрити), но в момента се преглежда от USPSTF, така че е възможно препоръката да се промени в бъдеще.

Също така е важно да разберете, че когато отидете при Вашия лекар за превантивна грижа, той може да предостави други услуги, които не са обхванати от безплатното обезщетение за превантивна грижа. Например, ако Вашият лекар прави тест за холестерол, а също и пълна кръвна картина, тестът за холестерол ще бъде покрит, но CBC може да не е (това ще зависи от правилата на вашия здравен план, тъй като не всички тестове, включени в CBC, са трябва да бъдат покрити).

А някои грижи могат да бъдат превантивни или диагностични, в зависимост от ситуацията. Превантивните мамографии са покрити например, но вашият застраховател може да ви таксува споделяне на разходите, ако сте направили диагностична мамография, защото вие или вашият доставчик на здравни услуги откривате бучка или имате конкретна загриженост, която мамографията е предназначена да адресира. Ако се съмнявате, говорете предварително със застрахователя си, за да разберете как действат обезщетенията ви за превантивни грижи, преди да пристигне сметката.

Превантивна грижа, свързана с COVID-19

Пандемията COVID-19 обхвана света през 2020 г. Въпреки че обикновено има дълъг процес (който може да продължи почти две години), свързан с добавяне на покрити превантивни услуги по каналите, описани по-горе, Конгресът бързо предприе действия, за да гарантира, че повечето планове за здравно осигуряване ще покриват изцяло разходите за тестване на COVID-19. А законодателството, което Конгресът прие през пролетта на 2020 г. - много преди да станат достъпни ваксините срещу COVID-19, гарантира, че след като ваксините станат достъпни, здравните планове, които не са били обхванати ваксината почти веднага, без никакво споделяне на разходите. ACIP гласува през декември 2020 г. за добавяне на ваксината COVID-19 към списъка на препоръчаните ваксини, а непрактикуващите здравни планове се изискват да добавят покритието в рамките на 15 работни дни (доста преди ваксината действително да стане достъпна за повечето американци).

Очевидно медицинските разходи, свързани с COVID-19, надхвърлят тестовете. Хората, които трябва да бъдат хоспитализирани за това заболяване, могат да се изправят срещу хиляди долари на разходите си в джоба, в зависимост от това как е структуриран техният план за здравно осигуряване. Много здравноосигурителни компании са избрали да надхвърлят основните изисквания, предлагайки да покрият изцяло COVID-19лечение, както и тестване, за ограничен период от време. Тези разпоредби не се прилагат за самоосигуряващи се планове, освен ако работодателят не реши да се откаже от споделянето на разходите за лечение, така че е важно да се обърнете към здравния си план, за да вижте как точно се обработват разходите за COVID-19.

Когато вашият здравен план може да не покрива превантивните грижи без споделяне на разходите

Ако вашата здравна застраховка е здравен план, е позволено да таксувате споделянето на разходите за превантивни грижи. Тъй като здравните планове за внуци губят статуса си за дядо, ако направят съществени промени в плана и вече не могат да бъдат закупени от физически или юридически лица, те стават все по-рядко срещани с течение на времето. Но все още има значителен брой хора със здрави здравни осигуровки; сред работниците, които имат здравно осигуряване, спонсорирано от работодателя, 14% са записани в планове за облекчаване от 2020 г. Литературата на вашия здравен план ще ви каже дали здравният ви план е приет. Като алтернатива можете да се обадите на номера за обслужване на клиенти на вашата здравноосигурителна карта или да се консултирате с вашия отдел за обезщетения на служители.

Ако имате управляван здравен план за грижи, който използва мрежа от доставчици, вашият здравен план има право да таксува споделяне на разходите за превантивни грижи, които получавате от доставчик извън мрежата. Ако не искате да плащате за превантивни грижи, използвайте доставчик в мрежата.

Освен това, ако вашият здравен план се счита за „изключена полза“, той не се регулира от Закона за достъпни грижи и следователно не се изисква да покрива превантивни грижи без споделяне на разходите (или изобщо). Това включва покритие като краткосрочни здравни планове, планове за фиксирани обезщетения, планове на министерство за споделяне на здравни грижи и планове на Бюрото на фермите в държави, където те са освободени от правилата за осигуряване.

Превантивната грижа наистина не е безплатна

Въпреки че вашият здравен план трябва да плаща за превантивни здравни услуги, без да ви таксува самоучастие, доплащане или съзастраховане, това всъщност не означава, че тези услуги са безплатни за вас. Вашият застраховател взема предвид разходите за услуги за превантивни грижи, когато определя ставки на премиите всяка година.

Въпреки че не плащате такси за споделяне на разходите, когато плащатеполучавампревантивна грижа, цената на тези услуги е включена в разходите за вашата здравна застраховка. Това означава, че независимо дали решите да получите препоръчаната превантивна грижа, така или иначе плащате за нея чрез разходите за здравноосигурителните си премии.