Как работи максимумът без джоб

Максималният размер на здравното осигуряване е най-голямата сума пари, която ще трябва да платите за разходите за вашето здравеопазване всяка година, ако приемете, че получавате грижи, които са покрити от вашия застрахователен план и използвате болници и лекари в мрежата.

След като сте платили достатъчно приспадания, съ-плащания и съзастрахования, за да достигнете максимума си от джоба си, вашата здравноосигурителна компания плаща за останалата част от вашата мрежа, медицинско обслужване, необходимо за остатъка от същата година (имайте предвид, че Original Medicare няма максимум от джоба си, така че информацията в тази статия не се отнася за Original Medicare).

Как максимумът извън джобаОбикновеноВърши работа

Нека разгледаме един пример: Имате право на приспадане от $ 1000, съзастраховане от 20% и лимит от джоба от $ 5000 на година.

Счупиш си глезена. Тази вечер сте отведени на операция. Вашето хирургично място се заразява. Вие сте хоспитализирани за една седмица, имате две операции и получавате IV антибиотици у дома чрез домашни здравни грижи за още три седмици.

Ето как сметките ви се подреждатбезмаксимум извън джоба срещусмаксимален брой от $ 5,000:

• Сметката ви за спешна помощ е 4000 долара.
• Без лимит от джоба си плащате самоучастието от $ 1000 и 600 долара за съзастраховане.
• С лимит извън джоба си плащате същите $ 1000 франшиза и $ 600 в съзастраховане.
• Вашата болнична сметка е 40 000 долара.
• Без лимит от джоба си плащате 8 000 долара съзастраховане (20%).
• С лимит извън джоба си плащате само 3400 долара. Достигнали сте максимума си от джоба и спирате да плащате (общата сума от 5000 долара идва от вашата франшиза от 1000 долара, 600 долара съзастраховане за посещението на спешната помощ и 3 400 долара съзастраховане за болничната сметка).
• Вашата домашна сметка за здравеопазване е 3000 долара.
• Без лимит от джоба си плащате 600 долара съзастраховане.
• С лимит извън джоба не плащате нищо. Вашият здравен застраховател плаща всички разходи за вашето домашно здравно обслужване, защото вече сте достигнали максимума от джоба си.
• Общата цена на счупения ви глезен е 47 000 долара.
• Без лимит от джоба, плащате 10 200 долара; вашият застраховател плаща $ 36 800.
• С лимита, излязъл от джоба, плащате 5000 $; вашият застраховател плаща $ 42 000.
• По-късно през годината се нуждаете от повече здравни услуги.
• Без лимит от джоба, ще платите 20% съзастраховане.
• С лимита извън джоба не плащате нищо, защото вече сте изпълнили максималния си джоб за годината.

Този пример прави очевидно колко е важен максимумът от джоба. Без него ще продължите да плащате процент от медицинските си разходи завинаги. Но тъй като на практика всички здравни планове имат капачки извън джоба, хората с обширни медицински нужди в крайна сметка получават 100% покритие от здравните си планове в даден момент през годината и не трябва да започват отначало от джобни разходи до следващата година.

Правилата за излизане от джоб са варирали значително преди 2014 г.

В горния пример вашият лимит от 5000 долара ви спести много пари, но струва на здравната ви застрахователна компания, колкото ви спести. Преди Законът за достъпни грижи да въведе федерални ограничения за разходите от джоба, някои здравни застрахователи използваха различни стратегии, за да поддържат разходите си (и премиите) възможно най-ниски. Тези корекции прехвърлиха повече от разходите за вашето здравеопазване върху вас: вие плащате повече, а те плащат по-малко. Застрахователите са използвали три основни техники, за да направят това,нито един от тях не е разрешен повече, благодарение на ACA:

1. Без включване на самоучастието в максимума от джоба. Първата техника ви затрудни да достигнете лимита, като не кредитирате всичките си медицински необходими разходи към максимума извън джоба. Да приемем, че правилата на вашия здравен план не отчитат приспадането към максималния ви джоб. Ако имате приспадане от $ 1000 и максимум от $ 5000 от джоба, всъщност ще трябва да платите $ 6000, преди застрахователят ви да започне да поема 100 процента от разходите. Проучване от 2013 г. на HealthPocket показа, че 38% от частно закупените здравни планове не кредитират приспадането към максимума от джоба.
2. Продължавайки да изисква допълнителни плащания, след като е бил спазен максималният брой. Във втората техника застрахователят не е платил 100 процента от разходите ви за здравеопазване, след като сте достигнали лимита си от джоба.

• Например, здравен план може да е изисквал да продължите да плащате доплащане всеки път, когато посетите лекаря, въпреки че вече сте достигнали максимума от джоба си. В този случай достигането на максимума би ви предпазило от плащане на съзастраховане през останалата част от годината, но не и от плащане на доплащания.Научете разликата между доплащанията и съзастраховането.
• Някои здравни планове изключват съзастраховането с лекарства, отпускани по лекарско предписание, от максималния джоб. В този случай ще трябва да продължите да плащате своя дял от разходите по рецепта, дори след като сте достигнали лимита си от джоба. Ако сте имали съзастраховане от 30% за наркотици и сте били на високо ценено биологично лекарство, което струва $ 30 000 годишно, ще платите $ 9 000 за това лекарство, въпреки че сте имали максимум от $ 5000 от джоба си. [Обърнете внимание, че Medicare Част D няма максимум от джоба си и това е вярно, независимо дали планът е закупен самостоятелно или интегриран с план Medicare Advantage. Така че, въпреки че плановете на Medicare Advantage са длъжни да ограничат разходите от джоба на не повече от 6700 долара (нарастващи до 7550 долара през 2021 г.), това не включва разходите за лекарства; ACA не промени това.]

1. Множество максимуми от джоба в рамките на една и съща политика. Третата техника създаде отделни максимуми за джоба за различни части от вашето здравно осигуряване. Най-често срещаният пример има максимум за джоба за лекарства, отпускани с рецепта, и отделен максимум за джоба за всичко останало.

• След като достигнахте лимита занаркотици, застрахователят покрива 100% от разходите за вашите рецепти, но вие продължавате да плащате своя дял от нелекарствените разходи. След като достигнахте максимума извън джобаза всички останали покрития, застрахователят е покрил 100% от разходите ви за здравни грижи, които не са свързани с наркотици, но вие сте продължили да плащате своя дял от разходите за лекарства, освен ако не сте изпълнили и максималния джобен за лекарства.
• Здравната каса не покрива 100 процента от вашето здравеопазване, докато не сте достигналии дветелимити извън джоба. Ако всеки лимит е бил 5000 долара, вие сте платили 10 000 долара, преди здравният план да започне да плаща 100 процента.

Както беше отбелязано по-горе, все още няма ограничение на разходите от джоба по Original Medicare или Medicare Part D. Повечето планове на Medicare Advantage имат интегрирано покритие по част D, но разходите за наркотици на записалите се не се отчитат за изчерпаните от джоба на плана Това е различно от начина, по който лимитите извън джоба работят за планове, които не са Medicare: Тъй като лекарствата, отпускани по лекарско предписание, са съществена полза за здравето, разходите за джобни продукти за тях се отчитат към максимума от джоба на плана относно политиките, които не са Medicare.

Законът за достъпни грижи и максимумите извън джоба

Тези техники за намаляване на риска не само бяха объркващи за потребителите, но и оставиха хората да се чувстват сякаш са били третирани несправедливо. В края на краищата, ако сте имали максимум 5000 джоба, тогава защо е трябвало да платите 9000 щатски долара за лекарство с рецепта, което е било обхванато от вашия здравен план? Законодателите отговориха на това разочарование на потребителите, като регулираха лимитите за здравно осигуряване.

Законът за достъпни грижи прави максимумите от джоба по-малко сложни. Той поставя ограничение за това колко може да бъде максимумът от джоба всяка година (лимитът се индексира всяка година в годишното известие за параметри на обезщетения и плащания, публикувано от HHS). Изисква се приспадане на суми, доплащания и съзастраховане да бъдат кредитирани към лимита извън джоба. Това изискване елиминира техниката за намаляване на риска на здравните застрахователи номер едно.

ACA изисква здравните планове да заплащат 100% от разходите за покрити основни здравни ползи от доставчиците в мрежата през останалата част от годината, след като бъде достигнат лимитът от джоба (имайте предвид, че въпреки че не е финансиран от работодател, спонсориранголяма групаплановете не се изискват конкретно за покриване на съществени ползи за здравето, те трябва да ограничат разходите за джоба си за всички съществени ползи за здравето, които те покриват, а повечето планове за големи групи избират да покрият всички или повечето съществени ползи за здравето). Това изискване елиминира техника номер две.

А ACA също така изисква планове да има един максимум от джоба, който да се прилага за всички основни ползи за здравето, така че отделни максимуми за джоба за лекарства, отпускани по лекарско предписание, не са разрешени - премахване на техника номер три (както е отбелязано по-горе, това не се прилагат за покритие на лекарства с рецепта съгласно плановете Medicare Advantage).

През 2020 г. здравните планове, които не са натрупани, не могат да имат максимуми за джоба над 8 150 долара за едно лице или 16 300 долара за семейство (и индивидуалните граници извън джоба трябва да бъдат вградени в семейните здравни планове, така че от един член на семейството не може да се изисква да плати повече от $ 8 150). Както винаги се случва, здравните планове могат да имат граници извън джоба си доста под тези суми (и много от тях), но не и над тях.

За 2021 г. максимално допустимите лимити извън джоба са 8 550 $ за физическо лице и 17 100 $ за семейство.

ACA също така създаде субсидия за здравно осигуряване, която намалява максимума от джоба за хора, отговарящи на изискванията със скромни средства. Тази полза, наречена намаляване на споделянето на разходите, вече не се финансира от федералното правителство, но все още е достъпна за всички допустими участници, които закупуват индивидуални / семейни здравни планове в борсата.

Субсидията и по-голямата част от защитата на потребителите на ACA започнаха на 1 януари 2014 г. Въпреки това, някои здравни планове на големи групи не трябваше да спазват изцяло правилата от джоба си, докато плановите години започват на или след 1 януари 2015 г. ( ако те са прилагали отделно медицинско покритие и покритие по лекарско предписание, през 2014 г. им е било позволено да имат отделни лимити извън джоба). И плановете на внуците не трябва да се съобразяват с всички правила на ACA, така че те могат да продължат да използват старите си правила по отношение на максимумите от джоба си. В държави, които все още им позволяват да съществуват, плановете за бабушки също могат продължават да използват техните максимални стойности преди ACA.

Как да се защитя?

Не се влюбвайте в самодоволството, защото защитата на потребителите е налице. Все още има някои разходи, които ще носите отговорност за плащането, след като спазите максималния джобен. Те включват:

• Нещата, които вашият здравен план решава, не са медицински необходими.
• Услуги, за които не сте успели да получите предварително разрешение, дори ако се считат за медицински необходими и в противен случай биха били обхванати.
• Балансираната част и споделянето на разходите за здравни грижи извън мрежата (дори ако вашият здравен план обхваща грижи извън мрежата, правилата, които не са в сила, не се прилагат; застрахователят може да наложи много по-голям таван за услуги, които се получават извън мрежата, или може да избере изобщо да няма таван за тези услуги).
• Неща, които не са обхванати от вашия здравен план, като козметична хирургия.
• Споделяне на разходите за неща, които не се считат за основни ползи за здравето. Тези несъществени предимства са допълнителни привилегии, които вашият здравен план не трябва да предоставя, но избира.
• Вашите премии за здравно осигуряване.

Всеки здравен план предоставя Обобщение на предимствата и покритието или Обобщено описание на плана, който подробно описва какъв е лимитът от джоба, както и какво прави и не се кредитира за него. Обърнете внимание на това, когато сравнявате планове по време на отворено записване или когато пазарувате за здравна застраховка. Можете също да се обадите на здравния си план и да попитате.

Няма нищо неетично в това, че здравните застрахователи се опитват да ограничат риска си, стига да действат в рамките на закона и да предоставят ясно обяснение на условията на дадена полица. Тежестта е върхутиза да сте сигурни, че напълно разбирате правилата на вашия здравен план. Трябва да разберете колко бихте могли да бъдете затворени за всяка година, за да можете да финансирате по подходящ начин и да съставяте планове за действие при извънредни ситуации за най-лошия сценарий.