Лиза Бодвар / Гети изображения
Разумната и обичайна такса е паричната сума, която определена здравноосигурителна компания (или самоосигуряващ се здравен план) определя като нормален или приемлив обхват на плащане за конкретна свързана със здравето услуга или медицинска процедура. Разумните и обичайни такси варират при различните застрахователи и от едно място на друго.
Застрахователят ще разгледа средната такса, която всички доставчици на здравни услуги в даден район таксуват за определена услуга, и ще основава разумната и обичайна такса върху тази сума. По принцип застрахователят няма да плати повече от разумната и обичайна такса за определена услуга, независимо от това колко сметките на доставчика на медицински услуги.
Лиза Бодвар / Гети изображения
Планове за управлявани грижи: Разумни и обичайни такси кандидатстват за грижи извън мрежата
Почти всички здравни планове в наши дни са управлявани планове за грижи (HMO, PPO, EPO или POS планове). В плановете за управлявани грижи, докато пациентите останат в мрежата на доставчика на здравен план, не е необходимо да се притесняват каква сума се счита за разумна и обичайна. Вместо това застрахователната компания ще е договорила ставка с доставчика. Тази договорена ставка е подобна на разумна и обичайна ставка, с изключение на това, че тя варира при различните доставчици, дори в рамките на една и съща географска област и за една и съща застрахователна компания. Това е така, защото има други фактори, участващи в определянето на договорената ставка, включително неща като обема на бизнеса, който застрахователната компания се очаква да изпрати на доставчика и рекорда на успешните резултати на доставчика.
Когато пациент в управляван план за грижи получава лечение от доставчик на медицински услуги в мрежата, сумата, която пациентът трябва да плати, се основава на договорената ставка и е ограничена от размера на самоучастието, сумата на заплащане, съзастраховането или извън джобен максимум.
Но ако планът на пациента обхваща грижи извън мрежата (обикновено само POS планове и PPO), разумната и обичайна такса ще влезе в сила, когато пациентът излезе извън мрежата. Това е така, защото доставчикът извън мрежата не е подписал никакви договори със застрахователната компания и затова няма договорена ставка.
Някои примери помагат да се покаже как работи това
Dinesh има здравен план с висока подлежаща на приспадане (HDHP) с приспадане от $ 5000, максимален размер от $ 7000 (най-високата допустима стойност за HDHP през 2021 г.) и PPO мрежа. Неговият здравен план ще плаща само за превантивни грижи преди самоучастието. Той отива при лекар в мрежата, който таксува 300 долара за грижите, които получава Динеш. Но здравният застраховател на Динеш и неговият лекар вече са установили договорена цена от 220 долара за тази услуга. Така че лекарят отписва останалите 80 долара, а Динеш трябва да плати 220 долара, което ще се брои за приспадането му.
Сега да кажем, че Динеш има голяма претенция по-късно през годината и отговаря на пълната си франшиза. На този етап здравният му план започва да плаща 80% от разходите си в мрежата и 60% от разходите си извън мрежата (имайте предвид, че само неговите вътрешни разходи в мрежата ще се броят за допълнителните 2000 долара, които той трябва да плати, за да достигне максималните си 7000 долара извън джоба; планът вероятно има по-висок лимит извън джоба - или може би въобще няма лимит - за такси, направени извън мрежата).
Тогава той решава да отиде на лекар, който не е в мрежата на здравния му план. Неговият застраховател ще плати 60%, но това не означава, че ще плати 60% от каквото и да е таксуване извън лекар. Вместо това те ще платят 60% от разумната и обичайна сума.
Така че, ако лекарят таксува 500 долара, но застрахователят на Динеш реши, че разумната и обичайна сума е само 350 долара, неговият здравен план ще плати 210 долара, което е 60% от 350 долара. Но лекарят все още очаква да получи пълните 500 долара, тъй като тя не е подписала договор, който да се съгласи на по-ниска цена. Така че след като застрахователят на Dinesh плати 210 $, лекарят може да таксува Dinesh за останалите 290 $. За разлика от лекаря в мрежата, който трябва да отпише размера на таксата над договорената тарифа за мрежа, доставчикът извън мрежата не е задължен да отпише сума над разумната и обичайна сума.
[Обърнете внимание, че някои държави са въвели правила за защита на потребителите от това, което се смята за „изненадващо“ таксуване на баланса, което се случва в извънредни ситуации или когато пациент отива в болница в мрежата, но след това получава лечение от доставчик извън мрежата, докато е в съоръжението в мрежата. И нов федерален закон ще влезе в сила през 2022 г., забраняващ таксуването на изненадващ баланс в цялата страна, с изключение на таксите за линейка на земята.]
Планове за обезщетение: Прилагат се разумни и обичайни такси, но много малко хора имат тези планове
Според анализа на фондация Kaiser Family за 2020 г. на спонсорираните от работодателите здравни планове, само 1% от обхванатите служители имат традиционни планове за обезщетение - почти всички са управлявали покритие за грижи (това се е променило през последните няколко десетилетия; застраховката за обезщетение е спаднала в немилост, тъй като здравните застрахователи се обръщат към управлявани грижи в опит да ограничат разходите и да подобрят резултатите на пациентите).
Но традиционните планове за обезщетения действат по различен начин. Те нямат мрежи на доставчици, така че няма и договорени мрежови цени. Записаните могат да посетят всеки лекар, който изберат, и след като пациентът плати франшизата, планът за обезщетение обикновено плаща определен процент от разходите.Но планът за обезщетение плаща процент от разумните и обичайни разходи, а не процент от сумата, която медицинският доставчик таксува. Можете да мислите за това като за подобен на сценария извън мрежата, описан по-горе, тъй като всеки лекар е извън мрежата с план за обезщетение.
Както при доставчиците извън мрежата, когато пациентите са управлявали планове за грижи, пациент с обезщетение е отговорен за таксите на лекаря над сумата, която застрахователната компания плаща. Доставчикът на медицинска помощ не е задължен да приема разумните и обичайни такси като цялостно плащане и може да изпрати на пациента сметка за всичко, което е останало, след като планът за обезщетение изплати тяхната част. Пациентите могат да преговарят директно с доставчика на медицинска помощ при това обстоятелство - някои ще намалят общата сметка, ако пациентът плати в брой например или се съгласи да организира игра за плащане.
Стоматологични процедури
Плановете за обезщетение са по-често срещани при стоматологичните застраховки, отколкото при здравните застраховки, но повечето зъболекарски застрахователи сега използват управлявани мрежи за грижи, а плановете за обезщетения съставляват малка част от общата сума.
Подобно на здравния план за обезщетение или грижите извън мрежата на здравен план за РРО или POS, покритието за стоматологично обезщетение действа въз основа на разумни и обичайни такси. Планът обикновено има приспадане и след това ще плаща процент от разумната и обичайна такса за конкретна стоматологична услуга. Пациентът ще отговаря за заплащането на останалата част от таксата за зъболекар.
Когато се използват разумни и обичайни такси, може да се наложи да поискате възстановяване на разходите от вашия застраховател
Когато вашият здравен план използва разумни и обичайни такси (за разлика от договорената тарифа за мрежа), това означава, че няма мрежово споразумение между вашия здравен план и доставчика на медицински услуги, който използвате. Това е или защото излизате извън мрежата на плана си, или защото имате план за обезщетение. Имайте предвид, че ако имате здравен план, който изобщо не обхваща грижи извън мрежата, какъвто е случаят с HMO и EPO, ще получите пълната сметка, ако излезете на мрежата; разумните и обичайни такси няма да бъдат част от уравнението, тъй като вашият застраховател няма да плаща нищо (с изключение на спешна помощ и сценарии за таксуване на изненадващ баланс, описани по-горе, съгласно държавни или федерални правила, предназначени да защитават потребителите в тези обстоятелства).
Когато медицинският доставчик няма споразумение с вашия застраховател, той може да не желае да изпрати сметката на вашия застраховател. Вместо това те могат да очакват от вас да ги платите изцяло (имайте предвид, че това ще бъде каквото те начисляват, а не разумната и обичайна такса) и след това да поискат възстановяване на разходите от вашата застрахователна компания.
Ако получавате медицинска помощ с доставчик, който няма договорно споразумение с вашата застрахователна компания, уверете се, че предварително сте разбрали как ще работи таксуването. Ако ще трябва да платите пълната сметка и след това да поискате частично възстановяване на разходите от вашия застраховател, лекарят може да ви позволи да платите част от нея предварително и след това да изчакате да платите останалото, докато получите възстановяването на разходите от вашия застраховател. Но отново, това е нещо, което ще искате да подредите предварително, така че вие и вашите медицински доставчици да сте на една и съща страница.
Също известен като
Разумната и обичайна такса също се нарича обичайна такса, разумна такса и обичайна такса.
.jpg)
