Изненадващи неща, които не се покриват от здравното осигуряване

Може да не осъзнаете, че тези общи неща не се покриват от здравно осигуряване. Откриването, че трябва да платите голяма медицинска сметка, която смятате, че ще плаща вашата здравна застраховка, може да бъде неприятна изненада. Ето какво трябва да внимавате.

Нарушаване на закона

Разнообразни изображения / UIG / GettyImages

Вашата здравна застраховка може да не плаща разходи за здравеопазване, които сте натрупали, правейки нещо незаконно. Известно като изключване от незаконен акт, ако здравната ви застраховка има такава, това означава, че няма да бъдете покрити за разходи за здравеопазване, причинени от вашето участие в незаконен акт.

Натрупайте сметка за спешна помощ за 2000 долара, когато се изгорите, запалвайки скарата на семейния пикник? Вероятно е покрито.

Натрупайте такса от 200 000 щатски долара от отделението за критични грижи, след като се хванахте с кокаин на свободна основа? Ако вашата здравноосигурителна полица има незаконно изключване на акт, тази сметка ще ви дойде.

Някои държави ограничават изключването на незаконни актове, а много държави забраняват на застрахователите да прилагат изключения за покритие въз основа на застрахования, който е под въздействието на наркотици и / или алкохол. Можете да се консултирате със застрахователния отдел във вашата държава, за да разберете повече дали застрахователите имат право да отказват покритие в ситуации, които включват незаконни действия.

Изключванията на незаконни действия обикновено се прилагат за искове, които неволно са резултат от извършване на незаконно действие (например шофиране в нетрезво състояние). Но медицинската марихуана е пример за ситуация, при която самата рецепта не се покрива поради блато заради нейната законност. Медицинската марихуана е законна в голяма част от САЩ от 2020 г., но технически все още е незаконна съгласно федералния закон. Така че не се покрива от здравно осигуряване, дори ако е предписано от Вашия лекар и е законно във Вашата държава.

Ваксинации за пътуване

Снимате се преди екзотичната си чуждестранна ваканция? Вашата здравна застраховка може да не плаща ваксините за пътуване. Докато всички здравноосигурителни планове без дядо обхващат ваксини, рутинно препоръчани за превантивни грижи в САЩ, ваксините за тропически болести, които не са проблем там, където живеете, вероятно не са обхванати от вашия здравноосигурителен план.

Имате нужда от изстрел срещу тетанус, защото сте отрязали ръката си в градината в задния си двор? Сметката вероятно се покрива от вашата здравна застраховка.

Имате нужда от ваксина срещу жълта треска, за да можете да отидете на рафтинг по река Амазонка? Бъдете готови да си платите сами.

Предварителните разрешения не гарантират плащане от здравно осигуряване

Morsa Images / Гети изображения

Смятате ли, че получаването на предварително разрешение от вашата здравноосигурителна компания за скъп MRI, CT сканиране или процедура, означава ли, че застрахователната компания се е съгласила да плати сметката? Помисли отново.

Много здравноосигурителни компании изискват предварително разрешение преди да се направи скъп тест или процедура. Но одобреното предварително разрешение не е същото като одобрено искане. Ето пример за клауза за предварително разрешение от Cigna:

"Предварителното разрешение не е гаранция, че услугите са покрити. Предварителното разрешение е определяне на медицинска необходимост и не е гаранция за изплащане на искове. Възстановяването на искове може да бъде повлияно от различни фактори, включително допустимост, статут на участник и предимства в времето на предоставяне на услугата. "

Всички застрахователи обикновено имат някакъв подобен език в своето обобщение на ползите и покритието. В повечето случаи една предварително оторизирана услуга в крайна сметка ще бъде покрита от вашата здравна застраховка, въпреки че ще трябва да платите каквото и да е споделяне на разходите, което се изисква съгласно условията на вашия план. Но е важно да се разбере, че предварителното разрешение не е гаранция за покритие и искът все още може да бъде отказан, след като бъде представен на застрахователя.

Неправилен статус на прием в болница: Състояние на наблюдение спрямо статус на болница

Здравната ви застраховка може да не плаща за болничния ви престой, ако сте приети като стационар, но вашата застрахователна компания смята, че трябва да сте в състояние на наблюдение.

Когато бъдете настанени в болницата, вие получавате статус: Стационарен или Наблюдение.

Пациентите за наблюдение са технически амбулаторни пациенти, въпреки че остават за една нощ или дори по-дълго в болнична стая, точно както стационарните пациенти. Като цяло, ако Вашият лекар очаква да бъдете в болницата поне две полунощи, престоят Ви ще се счита за стационарен. Но няма да знаете кой статус сте получили, освен ако не попитате.

Вашият статус на прием е много важен за вашия портфейл. Ако вашата застрахователна компания или Medicare прецени, че трябва да сте били в състояние на наблюдение, когато всъщност сте били приети в болничен статус, застрахователната компания може да откаже да плати болничната сметка.

От друга страна, ако сте поставени в състояние на наблюдение, докато сте в болницата, може да сте отговорни за по-голям дял от сметката, отколкото бихте били в стационар. Това е особено важно за пациентите от Medicare, тъй като стационарната болнична помощ (покрита от Medicare част А) има една франшиза, която обхваща до 60 дни в болницата, докато извънболничната помощ (покрита съгласно Medicare част B) има 20% съзастраховане без ограничение върху разходите, които не са в джоба.

От друга страна, ако ще трябва да останете в квалифицирано сестринско заведение, след като напуснете болницата, Medicare ще го покрие само ако сте прекарали поне три дни в болницата като стационарен пациент, преди да се прехвърлите в квалифицираното сестринско заведение Времето, прекарано в болницата под наблюдение, не се брои за болничните дни, необходими за активиране на покритието на Medicare за квалифицирано медицинско заведение.

Научете повече за състоянието на наблюдение, как работят насоките за наблюдение и защо това струва повече.

Грижа за дома за стари хора

Мислите ли, че вашата здравна застраховка или Medicare ще плащат грижи за дома за възрастни хора, когато не можете да се грижите за себе си? Помисли отново.

Нито Medicare, нито частните здравноосигурителни компании плащат за дългосрочни грижи. Вие ще трябва да платите сами за дома си за възрастни хора, заведението за подпомагане на живот или здравното обслужване в дома, където нямате дългосрочни грижи или не отговаряте на условията за покритие на Medicaid (по-голямата част от жителите на домове за възрастни хора отговарят на условията за Medicaid, която плаща за попечителски грижи, след като дадено лице е изчерпало почти всичките си активи).

Това не означава, че Medicare и здравноосигурителните компании никога няма да плащат за престой в старчески дом. Всъщност Medicare може да плати за краткосрочни, квалифицирани рехабилитационни услуги в старчески дом (ако приемем, че сте прекарали поне три дни в болницата като стационар, преди да бъдете прехвърлени в квалифицираното сестринско заведение). Но това няма да плати за дългосрочни попечителски услуги.

Ключът тук езащоимате нужда от старческия дом. Ако целта на грижите за старческия дом е рехабилитация, с други думи, ако се опитвате да си възвърнете уменията, имате разумен шанс да си ги възвърнете, тогава вашата здравноосигурителна компания може да плати за старчески дом за кратък период от време. Например може да ви бъде разрешен престой в старчески дом след инвалидизиращ инсулт, докато се подлагате на интензивна физическа, професионална и логопедична терапия, за да ви помогне да се научите отново да се изправяте от седнало положение, да се храните и да миете зъбите си.

Ако целта на престоя в дома за възрастни хора е изцяло попечителски грижи (т.е. помощ при ежедневни дейности, а не усилие за възстановяване на изгубените умения и завръщане в собствения ви дом), тогава престоят ви в старческия дом не се покрива от здравна застраховка.

Има две забележителни изключения. Medicaid, държавната програма за държавно застраховане за хора с ниски доходи, обхваща дългосрочни грижи в домове за хора с ниски доходи, без имуществото да заплаща собствените си грижи. Също така, много програми за хоспис предоставят възможност за старчески дом или грижи в стационарен хоспис център. Но тъй като хосписните услуги са за неизлечимо болни хора с продължителност на живота по-малка от шест месеца, няма вероятност да се нуждаете от това обезщетение много дълго, ако отговаряте на условията за това.

Законът за достъпни грижи включваше разпоредба, наречена CLASS Act (Общностна програма за подпомагане на живота и услуги за подпомагане), която би позволила на хората да се запишат в публична програма, която би осигурила предимства за покриване на част от разходите за дългосрочни грижи. Въпреки това, до есента на 2011 г., година и половина след влизането в сила на ACA, федералното правителство премахна Закона за КЛАСА поради опасения, че няма да има дългосрочна финансова жизнеспособност.

Понастоящем хората по същество имат три възможности за дългосрочно покритие на грижите: Те могат да изразходват всичките си активи, след което вероятно ще се класират за покритие от Medicaid, или могат да закупят частна политика за дългосрочни грижи, или те могат да разчитат на лични средства за покриване на потенциални сметки за дългосрочни грижи. Разчитането на здравна застраховка (различна от Medicaid) обаче няма да работи.