Мандатните обезщетения (известни също като „задължителни здравноосигурителни обезщетения“ и „мандати“) са обезщетения, които са необходими за покриване на лечението на специфични здравни състояния, някои видове доставчици на здравни грижи и някои категории зависими лица, като деца, настанени за осиновяване. Редица ползи за здравеопазването се налагат или от държавния закон, или от федералния закон - или в някои случаи - и от двата вида. Между федералното правителство и щатите има хиляди мандати за здравно осигуряване.
Гети изображенияВъпреки че мандатите продължават да се добавят като изисквания за здравно осигуряване, те са противоречиви. Застъпниците на пациентите твърдят, че мандатите помагат да се осигури адекватна здравноосигурителна защита, докато други се оплакват, че мандатите увеличават разходите за здравеопазване и здравно осигуряване.
Законодателни закони за здравно осигуряване
Законодателните закони за здравно осигуряване, приети на федерално или щатско ниво, обикновено попадат в една от трите категории:
- Изискване здравните планове да обхващат различни здравни услуги или лечения, като лечение на злоупотреба с вещества, контрацепция, оплождане ин витро, услуги по майчинство, лекарства с рецепта и отказване от тютюнопушене
- Изискване здравните планове да включват покритие за лечение от доставчици, различни от лекари, като акупунктури, хиропрактици, акушерки акушерки, ерготерапевти и социални работници.
- Изискване здравните планове да обхващат лица на издръжка и други свързани лица, като осиновени деца, зависими студенти, внуци и домашни партньори.
Законодателните закони за обезщетения най-често се прилагат за здравноосигурително покритие, предлагано от работодатели, и частно здравно осигуряване, закупено от физически лица, или чрез борсите за здравно осигуряване или извън борсата. Но има и мандати, които се прилагат за Medicare и Medicaid / CHIP.
Държавните мандати не се прилагат за самоосигуряващи се групови здравни планове в тази държава, тъй като самоосигуряващите се планове се регулират по-скоро от федералния закон (ERISA), отколкото от държавния закон. Така например, ако една държава изисква здравни планове за покриване на вазектомии (някои от тях имат), в допълнение към женското противозачатъчно покритие, което се изисква съгласно федералния закон, този мандат ще се прилага за индивидуални пазарни планове и планове, спонсорирани от работодателя, в които работодателят купува покритие от застрахователна компания. Но това не би се отнасяло за планове, спонсорирани от работодателя, при които работодателят се самоосигурява, което правят повечето много големи работодатели (те обикновено сключват договор със застрахователна компания за администриране на обезщетенията, така че служителите ще имат лични карти, които имат име на застрахователна компания). Сред работниците със спонсорирано от работодателя здравно покритие 61% са били обхванати от самоосигуряващи се планове през 2019 г. Така че държавно изплатените обезщетения всъщност не се отнасят за по-голямата част от хората, които получават осигуровки от спонсориран от работодател план.
Упълномощени застрахователни обезщетения и разходи за здравно осигуряване
Повечето хора - независимо дали са за или против мандатите - са съгласни, че задължителните здравни обезщетения увеличават здравноосигурителните премии. В зависимост от определеното обезщетение и начина, по който се определя това обезщетение, увеличените разходи за месечна премия могат да се увеличат от по-малко от 1% на повече от 5%.
Опитът да разберем как определеното обезщетение ще повлияе върху застрахователната премия е много сложен. Мандатните закони се различават в различните щати и дори за един и същи мандат правилата и разпоредбите могат да варират.
Например, повечето държави изискват покритие за хиропрактици, но броят на разрешените посещения може да варира в различните щати. Една държава може да ограничи броя посещения на хиропрактор до четири всяка година, докато друга държава може да изиска застрахователите да покрият до 12 посещения на хиропрактор всяка година. Тъй като услугите за мануален терапевт могат да бъдат скъпи, въздействието върху премиите за здравно осигуряване може да бъде по-голямо в щата с по-щедра полза.
Друг пример е покритието на безплодието, което не се изисква съгласно федералния закон, но се изисква от няколко държави. В тези държави има големи различия по отношение на това какво трябва да бъде обхванато по отношение на лечението на безплодие, което означава, че въздействието върху премиите се различава значително от държава до държава.
Освен това липсата на мандати също би могланарастваразходите за здравни грижи и премии за здравно осигуряване. Ако някой, който има медицински проблем, мине без необходимото здравно обслужване, тъй като то не се покрива от нейната застраховка, тя може да се разболее и да се нуждае от по-скъпи услуги в бъдеще. Пример за това е фактът, че грижата за възрастни за зъби не е една от основните ползи за здравето, предвидена в ACA, нито е необходимо денталната помощ за възрастни да бъде обхваната от Medicaid (някои държави включват стоматологично покритие в своите програми Medicaid, докато други не В резултат на това липсата на достъп до достъпна стоматологична помощ може да доведе до сериозни дългосрочни усложнения.
Федерални мандатирани ползи за здравето
Федералният закон включва редица мандати, свързани със застраховането:
Основни ползи за здравето на ACA (EHB)
Законът за достъпни грижи беше забележителна промяна по отношение на задължителните ползи за здравето, създавайки универсален под по отношение на основните ползи за здравето, които трябва да бъдат включени във всеки нов индивидуален и здравен план за малки групи във всяка държава. Изискването за включване на EHB се прилага за всички индивидуални и малки групи планове с дати на влизане в сила на 1 януари 2014 г. или по-късно. Списъкът на EHB включва:
- Амбулаторни услуги (извънболнична помощ)
- Бърза помощ
- Хоспитализация (стационарни грижи)
- Грижи за майчинството и новороденото
- Услуги за психично здраве и употреба на вещества
- Лекарства с рецепта
- Рехабилитационни и хабилитативни услуги и устройства
- Лабораторни услуги
- Превантивни грижи и управление на хронични заболявания (определени специфични превантивни грижи са безплатни за всички нови планове, независимо дали членът на плана е изпълнил самоучастието).
- Педиатрични услуги, включително грижа за устната кухина и зрението (възрастенне се изисква покритие на зъбите и зрението, и има известна гъвкавост по отношение на мандатите за детски стоматологични).
В рамките на параметрите на тези общи категории на EHB, всяка държава определя свой собствен план за сравнение, като застрахователите след това моделират своите индивидуални и малки групи планове на държавния план за сравнение на EHB. Така че въпреки че всички нови индивидуални и малки групи планове трябва да покрият всички на EHB, спецификата на покритието ще варира в различните държави и ще зависи от различни мандати за покритие, които всяка държава налага.
С изключение на услугите за превантивни грижи и хоспитализация, EHB го правятнетрябва да бъдат обхванати от планове за големи групи ("голяма група" обикновено означава планове, предлагани от работодатели с над 50 служители, въпреки че има четири държави, в които "малка група" включва работодатели с до 100 служители).
Въпреки това плановете за големи групи са доста стабилни. И някои други мандати (например изискването - описано по-долу - всички планове, предлагани от работодатели с 15 или повече служители, да обхващат грижите за майчинство) се прилагат за големия групов пазар.
COBRA продължение покритие
COBRA е федерален закон, който предоставя на някои бивши служители и техните лица на издръжка правото да продължат покритието за максимум 18 до 36 месеца. (COBRA се прилага само за работодатели с 20 или повече служители, но много държави имат закони за продължаване на държавата, които позволяват на служителите да продължат покритието си, след като загубят достъп до плана на по-малък работодател).
Покритие на осиновените деца
Някои здравни планове трябва да осигуряват покритие на деца, настанени в семейства за осиновяване, при същите условия, които се прилагат за естествени деца, независимо дали осиновяването е станало окончателно или не.
Ползи за психичното здраве
Ако здравният план обхваща услугите за психично здраве, годишните или доживотни лимити в долари трябва да бъдат еднакви или по-високи от лимитите за редовни медицински обезщетения. Това е известно като паритет на психичното здраве и произтича от федерален закон, приет през 1996 г.
Минимален болничен престой за новородени и майки
Съгласно Закона за защита на здравето на новородените и майките от 1996 г. здравните планове не могат да ограничават обезщетенията за болничен престой, свързан с раждането, за майката или новороденото дете.
Реконструктивна хирургия след мастектомия
Здравният план трябва да предоставя на някой, който получава обезщетения, свързани с мастектомия, покритие за реконструкция на гърдата, на която е извършена мастектомия.
Закон за американците с увреждания (ADA)
На лицата с увреждания и без увреждания трябва да се предоставят същите обезщетения по отношение на премиите, франшизите, ограниченията на покритието и периодите на изчакване за съществуващи условия.
Закон за семейни и медицински отпуски (FMLA)
Изисква работодател да поддържа здравно осигуряване по време на отпуск по FMLA.
Закон за правата за заетост и преназначаване на униформени услуги (USERRA)
Дава право на служител за продължаване на здравното осигуряване съгласно здравните планове на работодателя, докато отсъства от работа поради служба в униформените служби.
Закон за дискриминация при бременност
Здравните планове, поддържани от работодатели с 15 или повече служители, трябва да осигуряват същото ниво на покритие за бременност, както и при други условия. Това е федерален закон от края на 70-те години на миналия век. Но за хората, които купуват здравно осигуряване на индивидуалния пазар, по-голямата част от наличните за закупуване планове изобщо не включват обезщетения за майчинство до 2014 г. Някои държави са определили покритие за майчинство за своите индивидуални пазари преди 2014 г., но нямаше федерално изискване, докато ACA не включи покритието за майчинство като основна полза за здравето.
Упълномощени от държавата ползи за здравето
Държавите се различават значително по броя и вида на предвидените обезщетения, но във всичките 50 щата има около 2000 мандата за обезщетения, които са въведени през последните 30 години.
Можете да намерите информация за отделни държавни мандати от няколко източника:
- Застрахователният отдел на вашата държава, до който имате достъп от уебсайта на Националната асоциация на застрахователните комисари
- Националната конференция на държавните законодателни органи (NCSL)
- Компилацията на фондация Kaiser Family на държавните здравни факти
Съгласно ACA, всички нови (в сила от 2014 г.) индивидуални и малки групи планове във всички щати трябва да включват покритие за EHB, трябва да имат адекватни мрежи на доставчици и да покриват вече съществуващи условия и да се издават без да се отчита медицинската история.
Това е минималният стандарт, към който трябва да се придържат плановете, но държавите могат да надхвърлят изискванията на ACA. Някои примери за допълнителни мандати за конкретни държавни обезщетения са покритие на безплодие, покритие на аутизъм и ограничаване на разходите за рецепти.
Но има правила, които изискват от държавите, а не от застрахователите, да поемат разходите за нови мандати за доходи, които надхвърлят изискванията на ACA. Поради това някои щати са избрали да прилагат нови мандати само за планове за големи групи, които не са предмет на основните изисквания на ACA за здравни ползи. Но както е описано по-горе, самоосигуряващите се планове се регулират по федерални правила, а не от щат надзор, така че те не са обект на нови изисквания, които държавите налагат; по-голямата част от много големи групови планове се самоосигуряват.
