Какво представлява самоосигуряващото се здравно осигуряване?

Когато работодателите искат да предложат здравна застраховка на своите работници, те по същество имат две възможности: Самоосигурителен план - известен също като самостоятелно финансиран план - или напълно осигурен план.

Какво представлява самоосигуряващото се здравно осигуряване?

Самоосигуряващото се здравно осигуряване означава, че работодателят използва собствените си пари за покриване на вземанията на своите служители. Повечето самоосигуряващи се работодатели сключват договор със застрахователна компания или независим администратор на трета страна (TPA) за администриране на плана, но действителните разходи за искове се покриват от средствата на работодателя.

Напълно застрахован означава, че работодателят закупува здравно осигурително покритие от търговски застраховател и след това застрахователната компания поема риска, свързан със здравните претенции на служителите.

Според анализ на фондация Kaiser Family Foundation за 2019 г. 61% от служителите в САЩ със спонсорирано от работодателя здравно осигуряване са в самоосигуряващи се планове. Повечето бизнеси с 200 или повече служители са самоосигуряващи се, като 80% от обхванатите работници в този бизнес записани в самоосигуряващи се здравни планове. Сред бизнесите с по-малко от 200 служители обаче само 17% от обхванатите работници са в самоосигуряващи се планове (това е увеличение от 13% през 2018 г.).

Това има смисъл, тъй като по-големият бизнес обикновено е този, който има финансовата възможност да поеме риска, свързан с медицинските претенции на служителите. Но за работодателите, които са в състояние да го направят, самоосигуряването може да осигури финансови спестявания, както и възможност за приспособяване на здравен план, който да отговаря на нуждите на работодателя и служителите.

А застрахователите и TPA, които сключват договори със самоосигуряващи се предприятия, все повече предлагат продукти, които улесняват по-малките предприятия да се самоосигуряват, включително стоп-загуба (известна също като презастраховане), която възстановява на работодателя в случай на съществена претенция, и пакети за покритие, финансирани на ниво, които премахват нестабилността на разходите за искове, с които иначе може да се сблъска самоосигуряващият се план.

Как се регулират самоосигуряващите се планове

Напълно осигурените планове за здравно осигуряване се регулират най-вече на държавно ниво, въпреки че има различни федерални минимални стандарти (съдържащи се в закони като HIPAA, COBRA и ACA), които също се прилагат.

Самоосигуряващите се здравноосигурителни планове не подлежат на държавни закони и надзор. Вместо това те се регулират на федерално ниво съгласно ERISA (Закона за сигурността на доходите при пенсиониране на служители) и различни разпоредби в други федерални закони като HIPAA и ACA.

Всяка държава има свои собствени закони и разпоредби, отнасящи се до здравното осигуряване, а държавно регулираните планове, продавани в щата, се контролират от държавния комисионер по застраховането. Но държавните закони и разпоредби се отнасят само до напълно застраховани планове - те не се отнасят за самоосигуряващите се планове.

Така например, когато държава налага правила за ограничаване на фактурирането на изненадващ баланс или изисква здравни планове за покриване на вазектомии или лечение на безплодие, изискванията не се отнасят за самоосигуряващите се планове. И по-голямата част от хората, които имат здравно осигуряване, спонсорирано от работодателя, са обхванати от самоосигуряващи се планове.

Това понякога може да предизвика разочарование и объркване, особено когато човек е в състояние, в което нов застрахователен мандат или закон поражда значително вълнение и медийно отразяване, а жителите със самоосигуряващи се планове може да не са наясно, че новите правила не се прилагат за тяхното покритие.

Наредби, които се прилагат за самоосигуряващите се планове

Има някои основни федерални минимални стандарти, които все пак се прилагат за самоосигуряващите се планове. Това включва неща като правилата на HIPAA, които забраняват на спонсорираните от работодателя планове да отхвърлят допустим служител (или зависим) въз основа на медицинска история и правилата на ACA, които забраняват на плановете да налагат периоди на изчакване за съществуващи условия.

Законът за дискриминация при бременност се прилага за всички здравни планове с 15 или повече служители, включително планове за самоосигуряване. Заедно с различни други разпоредби за недискриминация, законът изисква спонсорирани от работодателя здравни планове да включват покритие за майчинство (законът не изисква малък работодател да предлага покритие, но ако го направи, той трябва да включва обезщетения за майчинство).

Самоосигуряващите се планове също са обект на COBRA (ако приемем, че групата има 20 или повече служители), което означава, че допустимите служители и техните зависими лица могат да изберат да продължат покритието си, ако случай на промяна в живота в противен случай би довел до прекратяване на покритието.

Законът за първото реагиране на коронавирус на семейството изисква почти всички здравни планове, включително самоосигуряващите се планове, да се откажат от споделянето на разходите за тестване на COVID-19, което означава, че кандидатстващият не трябва да плаща нищо за посещението в офиса или самия тест. U

Няколко разпоредби на Закона за достъпни грижи се прилагат за самоосигуряващите се планове по същия начин, по който се прилагат и за напълно осигурените планове. Това включва:

• Максимални лимити извън джоба (освен ако планът не е внучен или бабушка).
• Изискване на членовете на издръжката да имат право да останат в плана, докато навършат 26 години, ако приемем, че планът предлага зависимо покритие (това важи дори ако планът е принуден или бабушка).
• Изискването плановете, които не са предоставени, да предоставят достъп до вътрешен и външен процес на преглед, ако искането на член или искането за предварително разрешение бъде отказано.
• Изискванията на мандата на работодателя на ACA. Така че, ако работодателят има 50 или повече еквивалентни служители на пълен работен ден, покритието, което те предлагат, трябва да бъде достъпно и да осигурява минимална стойност. В противен случай работодателят може да бъде наказан.

Наредби, които не се прилагат за самоосигуряващите се планове

Както е описано по-горе, държавните закони и наредби обикновено се прилагат само за напълно застраховани планове. Самоосигуряващите се планове не подлежат на тях, въпреки че понякога има възможност самоосигуряващите се планове да се присъединят към тези изисквания.

Съществуват и някои федерални изисквания, които не се прилагат за самоосигуряващите се планове. Някои примери са:

• Правила за съотношение на медицинските загубиНедейсе прилагат за самоосигуряващи се планове.
• Самоосигуряващите се планове не трябва да включват покритие за основните ползи за здравето на ACA (с изключение на превантивните грижи, които трябва да бъдат обхванати - без споделяне на разходите - за всички непридобити планове). Всички съществени ползи за здравето, които тенаправетепокритието не може да има годишни или доживотни ограничения за размера на обезщетението. Това е същото като правилата за планове за здравно осигуряване на големи групи, а повечето планове за самоосигуряване също са планове за големи групи. Някои работодатели, които иначе би трябвало да закупят покритие на пазара на малки групи, са избрали да се самоосигуряват, което означава, че те имат възможност да не включват всички основни ползи за здравето в покритието си (във всички, освен в четири държави, "голяма група" "означава 51 или повече служители; в Калифорния, Колорадо, Ню Йорк и Върмонт, това означава 101 или повече служители).
• Ограничения от три към едно премия (пределни премии за по-възрастни записали се на не повече от три пъти над премиите за по-млади записани) не се прилагат за самоосигуряващи се планове. Те също не се прилагат за големи групови планове и отново повечето самоосигуряващи се планове се предлагат от големи работодатели. Ако малък работодател реши да се самоосигурява, те не подлежат на ограниченията на ACA за размера на премиите в зависимост от възрастта.

Администрация на трети страни

Повечето самоосигуряващи се работодатели си партнират с администратор на трета страна (TPA), за да се справят с искове, мрежови преговори и цялостното администриране на плана (мениджърите на аптечните обезщетения са вид TPA).

TPA услугите могат да се предлагат от застрахователни компании или независими компании. Самоосигуряващите се планове могат да наемат мрежови споразумения от утвърдени застрахователни превозвачи, което често е част от услугите, които TPA предоставя.

Поради TPAs ​​и мрежови споразумения, записалите се в самоосигуряващи се здравни планове може да не знаят, че са в самоосигуряващ се план. Тъй като в плановите документи и личните карти на записващите се може да пише Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna или Humana, естествено е записалите се да приемат, че застрахователят, посочен в личната им карта, осигурява покритието им и поема потенциалния риск за искове за групата.

На фона на пандемията на COVID-19 федералното правителство прие законодателство, което изисква почти всички здравни планове - включително самоосигуряващите се планове - да покриват изцяло разходите за тестване на COVID-19. Скоро след това много застрахователи в цялата страна обявиха, че също ще се откажат споделяне на разходите за COVID-19лечение, което очевидно е много по-скъпо от тестването. Но за самоосигуряващите се планове, администрирани от тези компании, е важно да се разбере, че освободеното споделяне на разходи се прилага само ако работодателят се включи. Това е друга точка на потенциално объркване, предвид че хората със самоосигуряващи се планове, администрирани от големи застрахователи, не винаги са наясно, че техният план е самоосигуряващ се.

Ако работодателят се самоосигурява (което обикновено се случва, ако работодателят има над 200 служители), това всъщност еработодателкоето поема риска от искове - застрахователната компания, посочена в личната карта, просто се плаща за администриране на искове, управление на мрежовото споразумение и т.н.

Както е описано по-горе, работодателят може също да плаща на застрахователя за покритие със стоп-загуби, което ще започне, ако исковете достигнат определен момент (можете да мислите за това като за застрахователна полица за застрахователната полица) или за споразумение за ниво на финансиране което помага да се изгладят разходите за искове с течение на времето. С всички размити линии между напълно осигурените и самоосигуряващите се планове, не е изненадващо, че дори някои малки работодатели, които използват споразумения за ниско финансиране, не са наясно, че техният план е самоосигуряващ се.