Как се лекува левкемия

Лечението на левкемия зависи от много фактори, включително вида и подтипа на заболяването, етапа, възрастта на човека и общото здравословно състояние. Тъй като левкемията е рак на кръвните клетки, които пътуват в тялото, местните лечения като хирургия и лъчева терапия се използват рядко. Вместо това варианти като агресивна химиотерапия, трансплантация на костен мозък / стволови клетки, целенасочена терапия (инхибитори на тирозин киназа), моноклонални антитела, имунотерапия и други могат да се използват самостоятелно или в комбинация. Дори период на зорко чакане може да е подходящ в някои случаи.

Повечето хора с левкемия ще имат екип от медицински специалисти, които се грижат за тях, като специалист по кръвни заболявания и рак (хематолог / онколог) ще ръководи групата.

Лечението на левкемия, особено остра левкемия, много често причинява безплодие. Поради тази причина хората, които може да пожелаят да имат дете в бъдеще, трябва да обсъдят запазването на плодовитосттапредилечението започва.

Подходи по тип заболяване

Преди да обсъдите различните видове лечения, е полезно да разберете общите първоначални подходи за лечение на различните видове левкемия. Може да ви е полезно да заложите на нула на типа, с който сте били диагностицирани, след което преминете към задълбочените описания на всяка опция.

Остра лимфоцитна левкемия (ВСИЧКИ)

При остра лимфоцитна левкемия (ALL) лечението на заболяването може да отнеме няколко години. Започва с индукционно лечение и с цел ремисия. След това се дава консолидираща химиотерапия (няколко цикъла) за справяне с останалите ракови клетки и намаляване на риска от рецидив. Алтернативно, някои хора могат да получат трансплантация на хемопоетични стволови клетки (макар и по-рядко, отколкото при AML).

След консолидираща терапия се дава поддържаща химиотерапия (обикновено по-ниска доза), за да се намали допълнително рискът от рецидив, като целта е дългосрочно оцеляване. Ако в централната нервна система се открият левкемични клетки, химиотерапията се прилага директно в гръбначната течност (интратекална химиотерапия). Лъчева терапия може също да се използва, ако левкемията се е разпространила в мозъка, гръбначния мозък или кожата. За тези, които имат филаделфийска хромозомна положителна ALL, може да се използва и целенасочена терапия аспарагиназа.

За съжаление, химиотерапевтичните лекарства не проникват добре в мозъка и гръбначния мозък поради наличието на кръвно-мозъчната бариера, стегната мрежа от капиляри, която ограничава способността на токсините (като химиотерапия) да проникнат в мозъка. Поради тази причина на много хора се прилага превантивно лечение, за да се предотврати задържането на левкемични клетки в централната нервна система.

Остра миелогенна левкемия (ОМЛ)

Подобно на лечението на ALL, лечението на остра миелогенна левкемия (ОМЛ) обикновено започва с индукционна химиотерапия. След постигане на ремисия може да се приложи допълнителна химиотерапия или при хора с висок риск от рецидив трансплантация на стволови клетки. Сред леченията за левкемия, тези за ОМЛ са най-интензивни и потискат имунната система в най-голяма степен. Тези над 60-годишна възраст могат да бъдат лекувани с по-малко интензивна химиотерапия или палиативни грижи, в зависимост от подвида на левкемията и общото здравословно състояние.

Острата промиелоцитна левкемия (APL) се лекува с допълнителни лекарства и има много добра прогноза.

Хронична лимфоцитна левкемия

В ранните стадии на хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) периодът на липса на лечение, отнасящ се до внимателно изчакване, често е най-добрият „вариант за лечение“. Това често е най-добрият избор, дори ако броят на белите кръвни клетки е много висок. Ако се развият определени симптоми, физически находки или промени в кръвните тестове, лечението често започва с комбинация от химиотерапия и моноклонално антитяло.

Хронична миелогенна левкемия

С хроничната миелогенна левкемия (ХМЛ) инхибиторите на тирозиназа киназата (TKIs, вид целенасочена терапия) революционизираха лечението на заболяването и доведоха до драстично подобрение на оцеляването през последните две десетилетия. Тези лекарства са насочени към BCR-ABL протеин, който причинява растежа на раковите клетки. За тези, които развият резистентност към две или повече от тези лекарства, през 2012 г. е одобрено по-ново химиотерапевтично лекарство. Пегилиран интерферон (вид имунотерапия) използва се за тези, които не понасят TKI.

В миналото трансплантацията на хематопоетични стволови клетки е лечението, избрано за ХМЛ, но се използва по-рядко сега и предимно при по-млади хора със заболяването.

Внимателно чакане

Повечето левкемии се лекуват агресивно, когато се диагностицират, с изключение на ХЛЛ. Много хора с този тип левкемия не се нуждаят от лечение в ранните стадии на заболяването и периодът на бдително изчакване или активно наблюдение се счита за жизнеспособна стандартна възможност за лечение.

Внимателното изчакване не означава същото като предходното лечение и не намалява оцеляването, когато се използва по подходящ начин. Вместо това, кръвната картина се прави на всеки няколко месеца и лечението започва, ако конституционални симптоми (треска, нощно изпотяване, умора, загуба на тегло над 10% от телесната маса), прогресивна умора, прогресираща костна мозъчна недостатъчност (с ниско ниво на червените кръвни клетки или брой тромбоцити), възникват болезнено увеличени лимфни възли, значително увеличен черен дроб и / или далак или много висок брой на белите кръвни клетки.

Химиотерапия

Химиотерапията е основата на лечението на остри левкемии и често се комбинира с моноклонално антитяло за ХЛЛ. Може да се използва и за ХМЛ, който е станал резистентен към таргетна терапия.

Химиотерапията действа чрез елиминиране на бързо делящи се клетки като раковите клетки, но може да засегне и нормалните клетки, които се делят бързо, като тези в космените фоликули. Най-често се прилага като комбинирана химиотерапия (две или повече лекарства), като различни лекарства действат на различни места в клетъчния цикъл.

Избраните химиотерапевтични лекарства и начинът, по който се използват, се различават в зависимост от вида лекувана левкемия.

Индукционна химиотерапия

Индукционната химиотерапия често е първата терапия, която се използва, когато човек е диагностициран с остра левкемия. Целта на това лечение е да намали нивото на левкемичните клетки в кръвта до неоткриваеми нива. Това не означава, че ракът е излекуван, а само, че не може да бъде открит при разглеждане на кръвна проба.

Другата цел на индукционната терапия е да се намали броят на раковите клетки в костния мозък, така че нормалното производство на различните видове кръвни клетки да може да се възобнови. За съжаление е необходимо допълнително лечение след индукционна терапия, за да не се повтори ракът.

При AML обща индукционна терапия се нарича протокол 7 + 3. Това включва три дни антрациклин, или идамицин (идарубицин), или церубидин (даунорубицин), заедно със седем дни непрекъсната инфузия на Cytosar U или Depocyt ( цитарабин). Тези лекарства често се дават чрез централен венозен катетър в болницата (хората обикновено се хоспитализират през първите четири до шест седмици лечение). За по-младите хора мнозинството ще постигне ремисия.

Лекарства за химиотерапия

При ALL химиотерапията обикновено включва комбинация от четири лекарства:

• Антрациклин, обикновено или Церубидин (даунорубицин), или Адриамицин (доксорубицин)
• Онковин (винкристин)
• Преднизон (кортикостероид)
• Аспарагиназа: Или Elspar, или L-асназа (аспарагиназа) или Pegaspargase (Peg аспарагиназа)

Хората с положителни за филаделфия хромозоми ALL и тези на възраст над 60 години също могат да бъдат лекувани с инхибитор на тирозин киназа, като Sprycel (дазатиниб). След постигане на ремисия се използва превантивно лечение на централната нервна система, за да се предотврати оставането на левкемични клетки в мозъка и гръбначния мозък.

При остра промиелоцитна левкемия (APL), индукционната терапия включва също лекарството ATRA (изцяло транс-ретиноева киселина), понякога комбинирано с Trisenox или ATO (арсенов триоксид).

Докато индукционната терапия често постига пълна ремисия, е необходима допълнителна терапия, за да не се повтори левкемията.

Консолидация и интензификация Химиотерапия

При остри левкемии възможностите след индукционна химиотерапия и ремисия включват или допълнителна химиотерапия (консолидираща химиотерапия), или химиотерапия с високи дози плюс трансплантация на стволови клетки. При AML най-честото лечение е от три до пет курса на допълнителна химиотерапия, но за хора с високорисково заболяване често се препоръчва трансплантация на стволови клетки. При ALL консолидиращата химиотерапия обикновено е последвана от поддържаща химиотерапия, но Трансплантацията на стволови клетки също може да бъде препоръчана за някои хора.

Поддържаща химиотерапия (за ВСИЧКИ)

При ALL е необходима допълнителна химиотерапия след индукционна и консолидираща химиотерапия, за да се намали рискът от рецидив и да се подобри дългосрочната преживяемост.Използваните лекарства често включват метотрексат или 6-MP (6-меркаптопурин).

Химиотерапия за ХЛЛ

Когато симптомите се появят при ХЛЛ, обикновено се препоръчва комбинация от химиотерапевтичното лекарство Fludara (флударабин) със или без Cytoxan (циклофосфамид) заедно с моноклонално антитяло като Rituxan (ритуксимаб). Като алтернатива, химиотерапевтичното лекарство Treanda или Bendeka (бендамустин) може да се използва с моноклонално антитяло.

Химиотерапия за ХМЛ

Основата на лечението на ХМЛ са моноклонални антитела, но понякога може да се препоръча химиотерапия. Лекарства като Hydrea (хидроксиурея), Ara-C (цитарабин), Cytoxan (циклофосфамид), Oncovin (винкристин) или Myleran (бусулфан) могат да се използват за понижаване на много висок брой на белите кръвни клетки или увеличена далака.

През 2012 г. ново химиотерапевтично лекарство - Synribo (омацетаксин) - беше одобрено за ХМЛ, което премина в ускорена фаза и стана устойчиво на два или повече инхибитора на тирозин киназа или има мутация T3151.

Странични ефекти

Честите нежелани реакции на химиотерапията могат да варират в зависимост от различните използвани лекарства, но могат да включват:

• Увреждане на тъканите: Антрациклините са везиканти и могат да причинят увреждане на тъканите, ако те изтекат в тъканите около мястото на инфузия.
• Потискане на костния мозък: Увреждането на бързо делящи се клетки в костния мозък често води до ниски нива на червени кръвни клетки (индуцирана от химиотерапия анемия), бели кръвни клетки като неутрофили (индуцирана от химиотерапия неутропения) и тромбоцити (индуцирана от химиотерапия тромбоцитопения) . Поради ниския брой на белите кръвни клетки, вземането на предпазни мерки за намаляване на риска от инфекции е изключително важно.
• Косопад: Косопадът е често срещан, не само това, което е в горната част на главата, но и веждите, миглите и срамната коса.
• Гадене и повръщане: Въпреки че се страхуват от страничен ефект, лекарствата за лечение и предотвратяване на повръщане, свързано с химиотерапия, са намалили това значително.
• Рани в устата: Раните в устата са често срещани, въпреки че диетичните промени, както и изплакванията в устата, могат да подобрят комфорта. Възможни са и промени във вкуса.
• Червена урина: Антрациклиновите лекарства са измислени като "червените дяволи" за този често срещан страничен ефект. Външният вид на урината може да бъде яркочервен до оранжев, започвайки малко след инфузията и да продължи около един ден след като приключи. Макар и може би стряскащо, това не е опасно.
• Периферна невропатия: Изтръпване, изтръпване и болка при разпределение на „чорапи и ръкавици“ (както краката, така и ръцете) могат да се появят, особено при лекарства като Oncovin.
• Синдром на туморен лизис: Бързото разпадане на левкемичните клетки може да доведе до състояние, известно като синдром на туморен лизис. Констатациите включват високи нива на калий, пикочна киселина, азот в уреята в кръвта (BUN) и фосфати в кръвта. Синдромът на туморен лизис е по-малко проблематичен, отколкото в миналото, и се лекува с интравенозни течности и лекарства за намаляване на нивото на пикочната киселина.
• Диария

Тъй като много хора, които развиват левкемия, са млади и се очаква да преживеят лечението, късните ефекти от лечението, които могат да се появят години или десетилетия след лечението, са от особено значение.

Потенциалните дългосрочни странични ефекти на химиотерапията могат да включват повишен риск от сърдечни заболявания, вторични ракови заболявания и безплодие.

Целенасочена терапия

Целевите терапии са лекарства, които действат чрез специфично насочване към раковите клетки или пътищата, участващи в растежа и деленето на раковите клетки. За разлика от химиотерапевтичните лекарства, които могат да повлияят както на раковите клетки, така и на нормалните клетки в тялото, целевите терапии се фокусират върху механизми, които подпомагат конкретно растежа на рак. Поради тази причина те могат да имат по-малко странични ефекти от химиотерапията (но не винаги).

За разлика от химиотерапевтичните лекарства, които са цитотоксични (причиняват смъртта на клетките), целевите терапии контролират растежа на рака, но не убиват раковите клетки. Въпреки че те могат да държат рак под контрол в продължение на години или дори десетилетия, както често се случва с ХМЛ, те не салекза рак.

В допълнение към целевите терапии, споменати по-долу, има редица лекарства, които могат да се използват за левкемия с рецидив или левкемии, които съдържат специфични генетични мутации.

Инхибитори на тирозин киназа (TKI) за ХМЛ

Тирозиновите инхибитори (TKI) са лекарства, насочени към ензими, наречени тирозин кинази, за да прекъснат растежа на раковите клетки.

С ХМЛ TKI революционизираха лечението и значително подобриха преживяемостта през последните две десетилетия.Продължаващата употреба на лекарствата често може да доведе до дългосрочна ремисия и оцеляване с ХМЛ. Наличните в момента лекарства включват:

• Gleevec (иматиниб)
• Босулиф (босутиниб)
• Sprycel (дазатиниб)
• Tasigna (нилотиниб)
• Иклюзиг (понатиниб)

Инхибитори на киназа за ВСИЧКИ

При високорискови ALL могат да се използват TKI Sprycel или Jakafi (руксолитиниб).

Инхибитори на киназа за ХЛЛ

В допълнение към моноклоналните антитела, които са основата на лечението, за ХЛЛ могат да се използват киназни инхибитори. Наркотиците включват:

• Imbruvica (ибрутиниб): Това лекарство, което инхибира тирозин киназата на Bruton, може да бъде ефективно за трудно лечими CLL.
• Zydelig (idelalisib): Това лекарство блокира протеин (P13K) и може да се използва, когато други лечения не работят.
• Venclextra (венетоклакс): Това лекарство блокира протеин (BCL-2) и може да се използва втора линия за лечение на CLL.

Моноклонални антитела

Моноклоналните антитела са подобни на антителата, които много хора са запознати с тези, които атакуват вируси и бактерии, но вместо това са създадени от човека и предназначени да атакуват раковите клетки.

За ХЛЛ моноклоналните антитела са основата на лечението, често комбинирано с химиотерапия. Тези лекарства са насочени към протеин (CD20), намиращ се на повърхността на В-клетките. Понастоящем одобрените лекарства включват:

• Ритуксан (ритуксимаб)
• Gazyva (обинутузумаб)
• Arzerra (ofatumumab)

Тези лекарства могат да бъдат много ефективни, въпреки че не работят добре за хора с мутация или делеция в хромозома 17.

За огнеупорни В-клетъчни ALL могат да се използват моноклонални антитела Blincyto (блинатумомаб) или Besponsa (инотузумаб).

Протеазомни инхибитори

За огнеупорен ALL при деца може да се използва протеазомният инхибитор Velcade (бортезомиб).

Имунотерапия

Съществува широк спектър от лечения, които попадат в общата категория на имунотерапията. Тези лекарства действат, като използват имунната система или принципите на имунната система за борба с рака.

CAR Т-клетъчна терапия

CAR T-клетъчната терапия (химерна антигенна рецепторна Т-клетъчна терапия) или генната терапия използва собствени клетки за борба с рака на човек (Т клетки). При тази процедура Т-клетките се събират от тялото и се модифицират, за да се насочат към протеин на повърхността на левкемичните клетки. След това им се позволява да се размножават преди да бъдат инжектирани обратно в тялото, където те често елиминират клетките на левкемия в рамките на няколко седмици.

През 2017 г. лекарството Kymriah (tisagenlecleucel) получи одобрение от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) за деца и млади хора с В-клетъчни ALL или други видове ALL, които са се повторили.

Интерферон

Интерфероните са вещества, произведени от човешкото тяло, които, наред с други имунни функции, контролират растежа и деленето на раковите клетки. За разлика от CAR Т-клетъчната терапия, която е предназначена да атакува определени маркери върху левкемични клетки, интерфероните са неспецифични и са били използвани в много условия от рак до хронични инфекции. Интерферон алфа, създаден от човека интерферон, някога е бил широко използван за ХМЛ, но сега се използва по-често за хора с ХМЛ, които имат непоносимост към други лечения. Може да се прилага чрез инжектиране (подкожно или интрамускулно) или интравенозно, и се дава за дълъг период от време.

Трансплантация на костен мозък / стволови клетки

Трансплантациите на хематопоетични клетки или трансплантациите на костен мозък и стволови клетки работят чрез заместване на хематопоетичните клетки в костния мозък, които се развиват в различните видове кръвни клетки. При тези трансплантации клетките на костния мозък на човек се унищожават. След това те се заменят с дарени клетки, които възстановяват костния мозък и в крайна сметка произвеждат здрави бели кръвни клетки, червени кръвни клетки и тромбоцити.

Видове

Докато трансплантациите на костен мозък (клетки, взети от костния мозък и инжектирани) са били по-често срещани, трансплантациите на периферни кръвни стволови клетки сега са по-често. Стволовите клетки се събират от кръвта на донор (по процедура, подобна на диализа) и се събират. Лекарствата се дават на донора преди тази процедура, за да се увеличи броят на стволовите клетки в периферната кръв.

Видовете трансплантации на хемопоетични клетки включват:

• Автоложни трансплантации: Трансплантации, при които се използват собствени стволови клетки на човек
• Алогенни трансплантации: Трансплантации, при които стволовите клетки са получени от донор, като брат или сестра или неизвестен, но съвпадащ донор
• Трансплантации от кръв от пъпна връв
• Неаблативна трансплантация на стволови клетки: Тези трансплантации са по-малко инвазивни „мини трансплантации“, които не изискват заличаване на костния мозък преди трансплантацията. Мини-трансплантациите действат чрез нещо, наречено „присадка срещу злокачествено заболяване“, при което донорните клетки помагат да се преборят с раковите клетки, вместо чрез заместване на клетките в костния мозък.

Използва

Трансплантация на хемопоетични клетки може да се използва след индукционна химиотерапия както с AML, така и с ALL, особено при високорискови заболявания.Целта на лечението с остра левкемия е дългосрочна ремисия и оцеляване. При CLL трансплантацията на стволови клетки може да се използва, когато други лечения не контролират заболяването. С ХМЛ трансплантациите на стволови клетки някога са били предпочитано лечение, но сега се използват много по-рядко.

Неаблативни трансплантации могат да се използват за хора, които не биха толерирали високата доза химиотерапия, необходима за традиционна трансплантация на стволови клетки (например хора над 50-годишна възраст). Те могат също да се използват, когато левкемия се повтори след предишна трансплантация на стволови клетки.

Фази на трансплантация на стволови клетки

Трансплантациите на стволови клетки имат три различни фази:

• Индукция: Индукционната фаза е подобна на тази, отбелязана по-горе при химиотерапия за остри левкемии и се състои в използване на химиотерапия за намаляване на броя на белите кръвни клетки и, ако е възможно, предизвикване на ремисия.
• Кондициониране: По време на тази фаза се използват високи дози химиотерапия и / или лъчетерапия за унищожаване на костния мозък. В тази фаза се използва химиотерапия за по същество стерилизация / заличаване на костния мозък, така че да не останат хематопоетични стволови клетки.
• Трансплантация: Във фазата на трансплантация се дават дарените стволови клетки. След трансплантацията обикновено отнема от две до шест седмици, докато дарените клетки растат в костния мозък и произвеждат функциониращи кръвни клетки, което е известно като присаждане.

Странични ефекти и усложнения

Трансплантациите на стволови клетки са основни процедури и въпреки че понякога могат да доведат до излекуване, имат значителна смъртност (главно поради липсата на клетки, борещи се с инфекцията, между кондиционирането и времето, необходимо на дарените клетки да пораснат в мозъка, когато по същество не са останали бели кръвни клетки за борба с инфекциите). Няколко възможни усложнения включват:

• Имуносупресия: Както беше отбелязано, силно потиснатата имунна система е отговорна за относително високата смъртност на тази процедура.
• Болест на присадка срещу гостоприемник: Болестта на присадка срещу гостоприемник възниква, когато дарените клетки атакуват собствените клетки на човек и може да бъде както остра, така и хронична.

Намиране на донор на стволови клетки

За тези, които се смятат за трансплантация на стволови клетки, онкологът първо ще иска да провери вашите братя и сестри за потенциално съвпадение. Налични са редица ресурси за това как да намерите донор, ако е необходимо.

Допълнителна медицина

Понастоящем няма алтернативни лечения, които са ефективни за успешно лечение на левкемия, въпреки че някои интегративни лечения на рак като медитация, молитва, йога и масаж могат да помогнат на хората да се справят със симптомите на левкемия и нейните лечения.

Въпреки че често мислим за витамините, минералите и хранителните добавки като относително безвредни, важно е да отбележим, че някои витамини могат да попречат на лечението на рака. Например химиотерапията действа чрез създаване на оксидативен стрес и увреждане на ДНК в клетките. Въпреки че приемането на антиоксидантни препарати може да бъде здравословна диетична практика за хора без рак, съществува риск използването на същите тези препарати да помогне за "защитата" на раковите клетки от леченията, предназначени да ги премахнат.

Въпреки че има някои изследвания, които предполагат, че витамин С може да бъде полезен, когато се комбинира с клас лекарства, наречени инхибитори на PARP (които понастоящем не са одобрени за левкемия), има и проучвания, според които добавките с витамин С правят химиотерапията по-малко ефективна при левкемия .

Общата несигурност в тази област е добро напомняне да говорите с онколога си за всички витамини, хранителни добавки или лекарства без рецепта, които обмисляте да приемате.

Клинични изпитвания

В ход са много различни клинични изпитвания, търсещи по-ефективни начини за лечение на левкемия или методи, които имат по-малко странични ефекти. С бързото подобряване на лечението на рака, Националният институт по рака препоръчва на хората да говорят с онколога си за възможността за клинично изпитване.

Някои от тестваните лечения комбинират терапии, споменати по-горе, докато други търсят уникални начини за лечение на левкемия, включително много лекарства от следващо поколение. Науката се променя бързо. Например, първото моноклонално антитяло е одобрено едва през 2002 г. и оттогава са достъпни лекарства от второ и трето поколение. Подобен напредък е постигнат и при други видове целенасочени терапии и имунотерапия.