Повечето кардиолози и експерти по липиди отдавна са подписали „хипотезата за холестерола“. Просто казаната хипотеза за холестерола е, че повишеното ниво на LDL холестерол в кръвта е пряка причина за атеросклероза. Следователно, предприемането на действия за намаляване на нивата на LDL холестерола е важна стъпка за намаляване на риска от развитие на атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания.
Stocktrek Images / Гети изображенияВ продължение на десетилетия експертите ни призовават да променяме диетата си по начини, предназначени да намалят нивата на холестерола ни, а фармацевтичните компании са похарчили няколко милиарда долара за разработване на лекарства за понижаване на холестерола. Хипотезата за холестерола се е утвърдила не само сред лекарите и медицинския индустриален комплекс, но и сред населението като цяло.
Така че може да е изненадващо да чуем, че много специалисти по липиди и кардиолози сега се питат дали хипотезата за холестерола в крайна сметка е вярна. Докато дебатът между професионалистите относно хипотезата за холестерола се е състоял до голяма степен зад кулисите, а не в публичната сфера, това не намалява енергичността и страстта на спора. Така че, въпреки публичните изявления на някои изтъкнати експерти, хипотезата за холестерола очевидно не е "уредена наука".
Хипотезата за холестерола
Хипотезата за холестерола се основава на две важни наблюдения. Първо, патолозите отдавна показаха, че отлаганията на холестерол са основен компонент на атеросклеротичните плаки. Второ, епидемиологичните проучвания - по-специално проучването на Framingham Heart - показват, че хората с високи нива на холестерол в кръвта имат значително по-голям риск от последващи сърдечно-съдови заболявания.
Тогава, през 90-те години, рандомизирани клинични проучвания демонстрират, че избрани групи хора с повишени нива на холестерол постигат подобрени клинични резултати, когато техните нива на LDL холестерол са намалени със статини. За много експерти тези опити доказаха веднъж завинаги хипотезата за холестерола.
Нови въпроси за хипотезата за холестерола
През изминалите години обаче хипотезата за холестерола е поставена под сериозен въпрос. Докато няколко рандомизирани клинични проучвания със статинови лекарства продължават да оказват силна подкрепа на хипотезата за холестерола, много други проучвания за понижаване на холестерола, използващи лекарства, различни от статините за намаляване на нивата на холестерола, не са показали клинична полза.
Проблемът е, че ако хипотезата за холестерола всъщност беше вярна, тогава не би било важно кое лекарство се използва за намаляване на холестерола; всеки метод за понижаване на холестерола трябва да подобри клиничните резултати.
Но не това е видяно. Проучванията, при които нивата на LDL холестерол са били значително и значително понижени с ниацин, езетимиб, секвестранти на жлъчни киселини, фибрати, инхибитори на CETP, хормонозаместителна терапия при жени след менопауза и диети с ниско съдържание на мазнинине са успели да покажат подобрени сърдечно-съдови резултати. Всъщност в някои от тези проучвания се наблюдава значително по-лош сърдечно-съдов резултат при лечението, въпреки подобрените нива на холестерола.
Като общ синопсис на организма на проучвания за понижаване на холестерола, проведени досега, е справедливо да се каже, че намаляването на нивата на холестерол със статини изглежда подобрява сърдечно-съдовите резултати, но намаляването им с други интервенции не го прави. Този резултат категорично предполага, че ползите от понижаването на холестерола, наблюдавани при терапия със статини, са специфични за самите статини и не могат да бъдат напълно обяснени с просто понижаване на LDL холестерола. Поради тази причина хипотезата за холестерола, поне в класическата си форма, сега е под сериозно съмнение.
Нарастващите съмнения относно хипотезата за холестерола станаха много публични през 2013 г. с публикуването на нови насоки за лечението на холестерола. В сериозен разрив с предходните насоки за холестерола, версията от 2013 г. отказа препоръката за намаляване на LDL холестерола до специфични целеви нива. Вместо това насоките просто се фокусираха върху решаването кои хора трябва да бъдат лекувани със статини. Всъщност за повечето пациенти тези насоки обикновено препоръчват да не се използват нестатинни лекарства за понижаване на холестерола. Поне мълчаливо тези насоки изоставят класическата хипотеза за холестерола и по този начин създават огромни противоречия в кардиологичната общност.
Случаят за напълно изоставяне на хипотезата за холестерола
Случаят с обявяването на хипотезата за холестерола за мъртъв протича по следния начин: Ако високият LDL холестерол наистина е бил пряка причина за атеросклероза, тогава понижаването на нивата на LDL холестерол по всеки метод трябва да подобри сърдечно-съдовите резултати.Но след десетки клинични проучвания за понижаване на холестерола, използващи много различни редуциращи холестерола агенти, този очакван резултат не е това, което е видяно. Така че, хипотезата за холестерола трябва да е погрешна.
Статините представляват специален случай, когато става въпрос за терапия за понижаване на холестерола. Статините имат много ефекти върху сърдечно-съдовата система в допълнение към намаляването на нивата на холестерола и тези други ефекти (взети заедно до стабилизиране на атеросклеротичните плаки) биха могли да обяснят много, ако не и повечето от тяхната действителна клинична полза. Изглежда, че лекарствата, които понижават холестерола, без да имат тези други характеристики, стабилизиращи плаката, не водят до този вид полза. Следователно е разумно да се предположи, че статините наистина не подобряват сърдечно-съдовия риск чрез намаляване на нивата на холестерола, а по-скоро може да го правят посредством тези други, нехолестеролни ефекти.
Много лекари и немалък брой експерти по холестерол изглежда са готови да приемат този ред на мисли и да изоставят хипотезата за холестерола изобщо.
Случаят за просто преразглеждане на хипотезата за холестерола
Други експерти - вероятно мнозинството - все още са категорично несъгласни с идеята, че нивата на холестерола не са толкова важни. Те поддържат тази гледна точка поради простия факт, че независимо от това как го отрязвате, когато става въпрос за атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания, холестеролът има значение.
Атеросклеротичните плаки са просто заредени с холестерол. Също така имаме сериозни доказателства, че холестеролът, който попада в плаките, се доставя там от LDL частици. Освен това има поне някои доказателства, че когато намалите LDL холестерола в кръвта до много ниски нива, можете дори да започнете да обръщате атеросклеротичния процес - и да накарате плаките да се свият. Предвид този ред доказателства, изглежда твърде рано да се твърди, че нивата на холестерола нямат значение.
Докато първоначалната хипотеза за холестерола доста ясно трябва да бъде ревизирана, това е естеството на хипотезите. Хипотезата не е нищо повече от работещ модел. Когато научите повече, вие променяте модела. По тези разсъждения е време хипотезата за холестерола да бъде преразгледана, а не изоставена.
Преработено на Какво?
Изглежда сигурно, че холестеролът е важен за образуването на атеросклеротични плаки. Изглежда също така ясно, че докато повишеният LDL холестерол в кръвта силно корелира с риска от атеросклероза, в историята има нещо повече от само кръвни нива.
Защо някои хора с високи нива на LDL холестерол никога не развиват значителна атеросклероза? Защо някои хора с „нормални“ нива на LDL холестерол имат широко разпространени атеросклеротични плаки, пълни с холестерол? Защо понижаването на нивата на LDL холестерол с едно лекарство подобрява резултатите, докато понижаването на нивата на LDL с друго лекарство не го прави?
Сега е съвсем очевидно, че не само нивата на холестерола в кръвта са важни - това е и видът и поведението на липопротеиновите частици, които носят холестерола. По-конкретно, това е как и кога различни липопротеинови частици взаимодействат с ендотела на кръвоносните съдове, за да подпомогнат (или забавят) образуването на плака. Например, сега знаем, че LDL холестероловите частици се предлагат в различни „вкусове“. Някои са малки, плътни частици, а други са големи, „пухкави“ частици, като първите са много по-склонни да предизвикат атеросклероза, отколкото вторите. Освен това LDL частиците, които се окисляват, са относително токсични за сърдечно-съдовото здраве и са много по-склонни да влошат атеросклерозата. Изглежда, че гримът и "поведението" на нашите LDL частици се влияят от нивата на активност, вида на диетата, която ядем, нивата на хормоните ни, кои лекарства ни се предписват и вероятно други фактори, които все още не са дефинирани.
Учените бързо научават много повече за различните липопротеинови частици и това, което ги кара да се държат по различни начини и при различни обстоятелства.
В даден момент вероятно ще имаме нова, преработена хипотеза за холестерола, която отчита новото ни научаване за поведението на LDL, HDL и други липопротеини - поведения, които определят кога и колко холестерола, който те носят, е включен в плаките . И такава преработена хипотеза (за да бъде полезна) ще предложи нови начини за промяна на поведението на тези липопротеини за намаляване на сърдечно-съдовите заболявания.
Ами инхибиторите на PCSK9?
Някои експерти твърдят, че клиничните резултати, съобщени сега с инхибиторите PCSK9, са спасили хипотезата за холестерола и по-специално, че не е необходима никаква ревизия на хипотезата за холестерола в светлината на тези резултати.
Тези проучвания наистина показват, че когато се добави инхибитор PCSK9 към максималната терапия със статини, обикновено се достигат нива на свръхниски LDL холестерол и с тези ниски нива на холестерол се наблюдава значително подобрение на клиничните резултати.
Но този резултат не означава, че с това се възстановява класическата хипотеза за холестерола. Лицата, изследвани в тези проучвания, в края на краищата все още получават високи дози статин терапия и следователно получават всички "допълнителни" стабилизиращи плаки ползи, които осигуряват статините. Така че клиничният им отговор не се дължи на "чист" понижаване на холестерола. Освен това, благоприятните резултати, получени с PCSK9 лекарства + статини, не отричат факта, че понижаването на холестерола с други лекарства и други методи като цяло не е показало полза.
Въпреки резултатите, наблюдавани сега с PCSK9 инхибиторите, хипотезата за холестерола не обяснява в достатъчна степен това, което е наблюдавано в клинични проучвания.
Долна линия
Това, което изглежда ясно, е, че класическата хипотеза за холестерола - колкото по-ниски са нивата на холестерола, толкова по-нисък е рискът ви - е твърде опростена, за да обясни или диапазона от резултати, които сме виждали с опитите за понижаване на холестерола, или оптималните методи за намаляване на свързаните с холестерола сърдечно-съдов риск.
Междувременно експертите са оставени на неудобно място, където хипотезата, която са ни забили от десетилетия, е очевидно остаряла - но те все още не са готови със замяна.
Имайки това предвид, важно е да запомните, че промените в начина на живот и лекарствата, предписани за лечение на коронарна болест, включително лекарства за понижаване на липидите, имат доказани ползи. Никога не спирайте курса на лечение, без първо да говорите с Вашия лекар.
