Колко е достатъчно придържането към ХИВ на наркотици?

Придържането към наркотици остава ключов компонент за успешно лечение на ХИВ. За разлика от хроничните лекарства, използвани за лечение на заболявания като сърдечни заболявания или диабет - които може да изискват придържане до 70% за постигане на желаните цели - антиретровирусната терапия отдавна изисква почти перфектно придържане, за да поддържа вирусна супресия, да предотвратява прогресирането на заболяването и да избягва развитие на лекарствена резистентност.

С пускането на веднъж месечно инжекционно антиретровирусно лекарство Cabenuva (каботегравир + рилпивирин) през 2021 г., самото понятие за придържане е обърнато на ухото му.

Като се има предвид, че сега имаме по-ефективно и стабилно поколение антиретровирусни лекарства, много от тях се съмняват дали правилата за спазване все още се прилагат.

Мантрата за придържане от 95%

Насоките за лечение на ХИВ традиционно диктуват, че хората трябва да поддържат повече от 95% придържане, за да осигурят трайно неоткриваемо вирусно натоварване. За дневна схема на приемане на едно хапче, което означава приблизително 14 непоследователни пропуснати дози в продължение на една година.

Някои обаче започнаха да твърдят, че "95% мантрата" се основава на данни, събрани в края на 90-те години, когато схемите на наркотици са били по-сложни и наркотиците са имали далеч по-кратък полуживот.

Макар че са малко тези, които с основание биха заявили, че 85% или дори 90% са "новият" стандарт за придържане, има доказателства, че прагът на придържане днес не е толкова малък, колкото преди 10 години.

Аргументи срещу

От едната страна на аргумента има хора, които вярват, че вместо да се понижава прагът, фокусът трябва да се постави върху засилването на оптималното придържане.

Има доказателства в подкрепа на този аргумент, главно под формата на континуум за грижа за ХИВ, модел на общественото здраве, който проследява броя на американците с ХИВ от диагнозата до постигането и поддържането на вирусна супресия.

През 2018 г. HIV Continuum Continuum показа, че само около 60% от американците на антиретровирусна терапия са в състояние да постигнат неоткриваем вирусен товар.

Отдавна е известно, че субоптималното спазване играе централна роля в това. Дори ако придържането първоначално е добро, изследванията показват, че придържането традиционно ще се изплъзне един до три месеца след започване на лечението.Намаляването на прага може да позволи още повече приплъзване на степента на придържане.

Аргументи за

От друга страна, съвкупността от доказателства показва, че лекарствата от по-ново поколение, като инхибиторите на интегразата, са много по-опрощаващи, което означава, че те са в състояние да поддържат концентрации на лекарства в кръвта, дори ако пропуснат дози.

Протеазните инхибитори като Prezista (дарунавир) също се възползват от по-новите фармакокинетични подобрители („бустер лекарства“) като Tybost (кобицистат), които поддържат концентрации в кръвта далеч над традиционния полуживот на лекарството.

Това е за разлика от много антиретровирусни лекарства в миналото, някои от които се нуждаят от осемчасово дозиране, за да се предотврати плъзгане на лекарството под терапевтичните нива.

Претегляне на доказателствата

Най-общо казано, въздействието на придържането върху вирусната супресия изглежда по-голямо при антиретровирусните лекарства от по-старо поколение, отколкото при тези от по-ново поколение. Въпреки това съвременната комбинирана антиретровирусна терапия често включва и двете, което прави оценката на прага още по-трудна за установяване.

Инхибитори на протеазата

Протеазните инхибитори (PI) са отличен пример за това. От една страна, метаанализ, публикуван вПреглед на СПИНпредполага, че ускорените PI от по-ново поколение като Prezista всъщност могат да изискват само 81% придържане, за да се постигне вирусно потискане.

От друга страна, по-старите подсилени PI като Kaletra (лопинавир + ритонавир) са се оказали по-малко ефективни, когато адхезията падне под 95%.

Всъщност само около 53% от хората на терапии, базирани на Kaletra, са в състояние да постигнат неоткриваем вирусен товар, когато придържането падне под прага от 95%.

NRTIs и NNRTIs

Изследванията са по-малко ясни за въздействието на придържането към други класове антиретровирусни препарати, включително нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NRTIs) и ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTIs).

Докато някои проучвания предполагат, че по-старите NNRTI като Sustiva (ефавиренц) може да се нуждаят от само 80% до 90% придържане, когато се използват с усилен PI, други твърдят, че все още са необходими високи нива на придържане, за да се предотврати преждевременното развитие на лекарствена резистентност и кръстосана съпротива.

За по-старите NRTI и NNRTIs потенциалът от кръстосана резистентност е значителен. Лошото придържане към лекарства като Viramune (невирапин) е известно, че предизвиква бързото начало на резистентност към самото лекарство, но към други лекарства от неговия клас, намалявайки възможностите за бъдещо лечение на човек.

Проучването CPCRA ПЪРВО подкрепя тези констатации, докладвани при степента на лекарствена резистентност сред потребители на по-стари NRTIs като AZT (зидовудин) нараства в тандем с намаление на адхезията към лекарството.

Инхибитори на интегразата

За разлика от лекарствата от ранно поколение като Viramune и AZT, изглежда, че инхибиторите на интегразата от по-ново поколение нямат близо до същите проблеми. Поради тази причина инхибиторите на интегразата са сред предпочитаните средства за терапия от първа линия в САЩ и в чужбина.

Всъщност, според изследване на CDC, публикувано през 2019 г., 90% от хората на режим, основан на интегразен инхибитор, са успели да постигнат неоткриваем вирусен товар само с 73% придържане.

Въз основа на настоящата употреба на лекарства за ХИВ в Съединените щати, както стари, така и нови, докладът на CDC не показва разлика в степента на вирусна супресия сред хората с 80% до 90% придържане в сравнение с тези с над 90% придържане.

Дума от Verywell

Няма съмнение, че антиретровирусните лекарства от по-ново поколение са по-лесни за използване и предлагат по-голяма „прошка“, ако пропуснете случайната доза. Въпреки това не е задължително да променя правилата за спазване.

В крайна сметка антиретровирусната терапия се основава на комбинация от лекарства, всяко с различен полуживот и механизми на действие. По отношение на спазването, някои може да имат по-малки полета за грешки, отколкото други. От практическа гледна точка би било контрапродуктивно да се променя целевата точка на придържане при всеки режим на лечение.

Вместо това трябва да се съсредоточи върху спазването на част от ежедневието, така че да се превърне в навик като миенето на зъбите. Ако спазването е проблем, бъдете честни и уведомете Вашия лекар.

Като работите заедно, можете да идентифицирате бариерите пред спазването, независимо дали става дума за работни графици, странични ефекти от лечението, емоционални проблеми, стигма, злоупотреба с вещества или просто забрава. Преодолявайки тези проблеми, можете да живеете по-дълго, по-здравословно и дори да намалите риска от предаване на вируса на други.