Какво означава актюерска стойност за здравно осигуряване

Актюерската стойност е мярка за процента на разходите за здравеопазване, които се заплащат от здравноосигурителния план.Това стана особено важно, тъй като беше въведен Законът за достъпни грижи (ACA), тъй като спазването на ACA изисква индивидуални и малки групи здравни планове да попадат специфични диапазони по отношение на тяхната актюерска стойност.

Самата концепция е достатъчно проста: здравният план плаща определен процент от разходите за здравеопазване, а членовете на плана плащат останалото. Но е от съществено значение да се разбере, че актюерската стойност не се изчислява на база на всеки регистриран, а се изчислява в стандартна популация. Например актюерската стойност за 2020 г., изчислена от Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги (HHS), се основава на стандартни данни за населението на 48 милиона записали се както в индивидуални, така и в групови планове за здравно осигуряване. С други думи, ако определен план има актюерска стойност от 70%, тя ще плати 70% от средните разходи за здравеопазване за цялото стандартно население. Ще го направинеобаче плащат 70% отна всеки записанразходи.

Един план, една актюерска стойност, много различни резултати за отделни членове

Като пример, нека разгледаме двама души с един и същ план, който има приспадане от $ 2500 и максимум от $ 5000 от джоба, който обхваща само превантивни услуги, преди приспадането на приспадането. Да кажем, че Боб има покритие по този план и единствената му медицинска помощ през годината е пътуване до спешна помощ за няколко шева, когато си реже ръката. За по-простота ще кажем, че сметката за спешна помощ е била 1500 долара, след като бъде приложена договорена отстъпка от мрежата на здравния план. Това е по-малко от приспадането му, така че Боб ще трябва да плати целия 1500 долара. С други думи, той е платил 100% от разходите си за здравеопазване за годината - а застрахователят му е платил 0% (ако приеме, че не е получил никакви превантивни грижи).

Сега нека разгледаме Алън, който има покритие по същия план. Алън е диагностициран с рак през февруари и достига същия максимум от 5000 долара от плана същия месец. До края на годината здравният осигурителен план на Алън е платил 240 000 долара за грижите си, а Алън е платил 5000 долара (максимума си от джоба). В случая на Алън неговата застрахователна полица е платила 98% от разходите си, а Алън е платил само 2% от разходите.

Не забравяйте, че и Алън, и Боб имат един и същ план и за този пример ще кажем, че това е сребърен план, което означава, че има актюерска стойност от около 70%. Поглеждайки от тази гледна точка, очевидно е, че на индивидуална основа има големи различия по отношение на процента от разходите на всеки кандидат, които са покрити от здравния план, тъй като зависи от това колко здравни грижи се нуждаят от всеки човек през годината. Но като цяло при стандартна популация планът, който Боб и Алън имат, ще покрива средно около 70% от разходите.

ACA и актюерска стойност

Съгласно регламентите на ACA и в сила от януари 2014 г., всички нови индивидуални и малки групи планове трябва да се поберат в едно от четирите метални нива, които са категоризирани въз основа на актюерска стойност (имайте предвид, че катастрофални планове, които не се вписват в металното ниво категории и имат актюерска стойност под 60%, също са разрешени на индивидуалния пазар, но могат да бъдат закупени само от хора под 30-годишна възраст или тези, които имат освобождаване от трудности от индивидуалния мандат на ACA).

Металните нива са проектирани като бронз, сребро, злато и платина. Бронзовите планове имат актюерска стойност около 60%, сребърни планове 70%, златни планове 80% и платинени планове 90%. Тъй като е трудно за застрахователите да разработят планове, които имат точна актюерска стойност, ACA позволява обхват. Първоначално беше +/- 2, но през годините се разшири малко.

През декември 2016 г. HHS финализира правило, което позволява бронзовите планове (актюерска стойност приблизително 60%) да имат минимален диапазон от -2 / + 5, започвайки през 2018 г. (с други думи, между 58% и 65%).

След това през април 2017 г. HHS финализира регулациите за стабилизиране на пазара, които позволиха диапазонът de minimis да се разшири до -4 / + 2 за планове за сребро, злато и платина, и допълнително разшири новия диапазон de minimis за бронзови планове до -4 / + 5 .

Според новите правила, които влязоха в сила през 2018 г. и продължават да се прилагат за индивидуални и малки групи планове:

• Бронзовите планове могат да имат актюерски стойности между 56% и 65%.
• Сребърните планове могат да имат актюерски стойности между 66% и 72%.
• Златните планове могат да имат актюерски стойности между 76% и 82%.
• Платиновите планове могат да имат актюерски стойности между 86% и 92%.

Изчисляване на актюерска стойност: Отчитат се само вътрешни EHB

Федералното правителство създаде актюерски калкулатор - който се актуализира ежегодно -, който застрахователите използват, за да определят актюерската стойност на плановете, които предлагат за следващата година.

При изчислението се отчитат само услуги, които се считат за основни ползи за здравето (EHB). Застрахователите могат да покрият допълнителни услуги, но това не се зачита за актюерската стойност на плана.

Освен това изчисленията на актюерска стойност се прилагат само за покритие в мрежата, така че покритието извън мрежата, което даден план предоставя - ако има такъв, не е част от определянето на актюерската стойност на плана.

Големите групови и самоосигуряващите се планове имат различни правила

Изискванията за нивото на металуерската стойност на метала в ACA се прилагат за индивидуални и малки групи планове. Но плановете за големи групи (в повечето държави това означава повече от 50 служители, но в четири държави това означава повече от 100 служители) и самоосигуряващите се планове имат различни правила.

За големи групи и самоосигуряващи се планове изискването е планът да осигурява минимална стойност, която се определя като покриване на поне 60% от разходите за стандартно население (ако работодател с над 50 служители предлага план, който не предвижда минимална стойност, те рискуват финансова санкция съгласно мандата на работодателя). Има калкулатор за минимална стойност, подобен на калкулатора на актюерската стойност, използван за индивидуални и малки групови планове, но калкулаторите имат няколко ключови разлики.

Големите групи и самоосигуряващите се планове не трябва да отговарят на категориите метални нива, които се прилагат на индивидуалния пазар и пазара на малки групи, така че може да има повече вариации от един план на друг на пазара на големи групи и самоосигуряващи се. Тези планове трябва да покрият най-малко 60% от средните разходи на стандартно население, но те могат да покрият всеки процент от разходите над това ниво, без да се налага да оформят своите предимства, за да се поберат в тясно определени граници.

Плановете с една и съща актюерска стойност обикновено имат различен дизайн на плана

Калкулаторът на актюерската стойност позволява на застрахователите да разработят уникални планове, които в крайна сметка се намират в един и същ диапазон на актюерската стойност. Ето защо можете да разгледате 10 различни сребърни планове и да видите 10 много различни дизайна на плана, с широка гама от франшизи, доплащания и съзастраховане.

Калифорнийската борса за здравно осигуряване изисква всички планове за отделни и малки групи да бъдат стандартизирани, което означава, че в рамките на определено ниво на метал, всички налични планове са практически идентични по отношение на ползите от един план на друг, въпреки че всички те имат различни мрежи на доставчици . Има няколко други държави, които изискват някои стандартизирани планове, но също така позволяват нестандартизирани планове.

Но стандартизацията на плана не е същото като актюерската стойност. Ако даден щат или борса изисква плановете да бъдат стандартизирани, всички налични планове ще имат еднакви точни предимства за всички показатели, използвани за стандартизация (франшизи, доплащания, съзастраховане, максимум от джоба и т.н.). Това е в контраст с изискванията за актюерска стойност, които позволяват значителни промени по отношение на дизайна на плана и ползите, дори за планове, които имат една и съща актюерска стойност.

Вариацията между плановете на едно и също метално ниво може да се случи дори когато плановете имат точно една и съща актюерска стойност (т.е. два плана с различни дизайни на обезщетения могат да имат актюерска стойност от точно 80%). Но обхватът de minimis, разрешен на всяко метално ниво - и разширяването на обхвата от 2018 г. - допълнително увеличава допустимите вариации в рамките на едно метално ниво. План с актюерска стойност 56% е бронзов план, както и план с актюерска стойност 65%. Очевидно тези два плана ще имат съвсем различен дизайн на обезщетения, но и двамата се считат за бронзови планове.