Преглед на застраховката за лекарства, отпускани с рецепта

Том Вернер / Гети изображения

Покритието на лекарства, отпускани по лекарско предписание, е значителна част от цялостния план за здравно осигуряване. Но тъй като цените на лекарствата растат, много застрахователни компании са поставили повече ограничения върху това, което ще и какво не покриват. Това означава, че дори американците, които са записани в план с лекарствено покритие по лекарско предписание, могат да понесат значителни разходи.

Според CDC, 48,4% от възрастните са използвали поне едно лекарство с рецепта през последните 30 дни, 24% са използвали три или повече и 12,6% са използвали пет или повече.

Въз основа на глава от населението, коригираните с инфлацията разходи за лекарства на дребно в САЩ се увеличават през последните шест десетилетия, нараствайки от 90 долара през 1960 г. до 1025 долара през 2017 г.

Реформа на здравеопазването

Преди Закона за достъпни грижи (ACA), близо 20% от индивидуалните / семейни планове за здравно осигуряване не са обхващали лекарства, отпускани по лекарско предписание, според анализ на HealthPocket. върху всички нови индивидуални и малки здравни планове от 2014 г. - годината, в която законът е влязъл в сила.

Плановете за големи групи - тези, включително поне 51 (в повечето щати) или 101 служители (в няколко държави), не са задължени да покриват основните ползи за здравето на ACA, различни от превантивните грижи. По-голямата част от тези планове обаче осигуряват покритие на лекарства, отпускани по лекарско предписание.

Как застраховката покрива предписанията

Има големи различия по отношение на това как здравните планове обхващат лекарствата с рецепта и правилата могат да варират в различните щати. Съществуват различни схеми на обезщетения, които здравните планове могат да използват, за да покрият лекарствата, отпускани с рецепта:

• Доплащания: Доплащанията за рецепти са определена сума, която плащате за рецепти от самото начало. Доплащанията обикновено се определят на нива според формуляра на плана. Например, план може да начисли $ 10 / $ 25 / $ 50 за лекарства от ниво 1 / ниво 2 / ниво 3, съответно, без приспадане или друго споделяне на разходите.
• Съзастраховане: При съзастраховане плащате процент от разходите по рецепта, а застраховката покрива останалото.Това обикновено е разделяне 80/20 или 70/30, което означава, че плащате 20% или 30%, а останалата част покрива вашата застраховка. Много планове със съзастраховане изискват да платите пълната цена, докато не сте изпълнили приспадането си, след което плащате само процент от пълната цена. Някои планове за съзастраховане обаче изискват само процента, докато франшизата бъде изпълнена, след което покриват предписанията на 100%.
• Приспадане по рецепта: Приспадането по рецепта е отделно от медицинското приспадане и трябва да бъде изпълнено, преди да започне покритието. След като приспадането се изпълни, се прилага доплащане, обикновено определено според нивото на лекарството. Например, план може да има приспадане на лекарство с рецепта от 500 долара, в допълнение към 3500 долара медицинско приспадане.
• Интегрирана франшиза: Интегрираната франшиза включва както медицински разходи, така и разходи по рецепта. След като се изпълни пълното приспадане, се прилагат доплащания по предписание или съзастраховане.
• Максималният брой на джобните включва рецепти: Докато планът не е баща или баба, той ще трябва да ограничи общите вътрешни мрежови разходи на не повече от ниво, определено всяка година от федералното правителство ( за 2021 г. това е 8 550 $ за самотен човек и 17 100 $ за семейство); както рецептата, така и разходите за медицинско обслужване трябва да бъдат отчетени към тази граница. Правилата обаче са различни за плановете на Medicare Advantage, тъй като интегрираното покритие на наркотиците в тези планове не се брои за лимита на този план.

Формули

Формулярът е списъкът на лекарствата, които вашият здравен план ще обхваща. Здравните застрахователи имат право да разработват свои собствени формуляри и да ги коригират, ако е необходимо, въпреки че те трябва да се съобразяват с различни държавни и федерални правила.

В рамките на формуляра лекарствата са разделени на нива, като най-евтините лекарства обикновено са в ниво 1, а най-скъпите лекарства са в по-висок клас.

Лекарствата от първо ниво обикновено са специализирани лекарства, включително инжекционни и биологични препарати. За тези лекарства потребителят обикновено ще трябва да плати съзастраховане. Някои държави имат ограничения за това колко здравен план може да изисква от членовете да плащат за специални лекарства, за да поддържат лекарствата достъпни.

Изисквания

Съгласно ACA формуляр на плана трябва да обхваща:

• Поне едно лекарство във всяка категория и клас на фармакопея в САЩ
• Същият брой лекарства във всяка категория и клас като плана за сравнение, избран от държавата

Комитетът по фармация и терапия (P&T) също трябва да отговаря за осигуряването на изчерпателен и съвместим формуляр.

Въпреки че всяка обща категория лекарства трябва да бъде обхваната, специфичните лекарства не трябва да бъдат обхванати от всеки план.

Един пример е инсулинът. Всеки план трябва да обхваща бързодействащ инсулин. Планът обаче може да обхваща предпочитаната от него марка, като NovoLog на Novo Nordisk (инсулин аспарт), но не и Humalog на Lilly (инсулин лиспро).

Същата концепция се отнася и за контрацепцията. Въпреки че ACA изисква здравните планове да обхващат изцяло (т.е. без доплащане, съзастраховане или франшизи) всички видове одобрени от FDA контрацепции за жени, всеки здравен план може да реши коя конкретна контрацепция ще покрие за всеки тип и може да изисква разходи -споделяне за останалите (или изобщо да не ги покрива).

Ако вашето лекарство не е покрито и вие и вашият лекар смятате, че това е основно лекарство за вашето здраве, можете да подадете жалба.

Ограничения

Повечето формуляри имат процедури за ограничаване или ограничаване на определени лекарства. Общите ограничения включват:

• Предварително разрешение: Преди попълване на определени рецепти може да се наложи предварително разрешение, което означава, че Вашият лекар трябва да представи рецептата на Вашата застраховка, преди да бъде одобрено покритието.
• Качествено дозиране на грижите: Вашият здравен план може да провери вашите предписания, за да се гарантира, че количеството и дозировката са в съответствие с препоръките на FDA, преди да одобрите покритие.
• Етапна терапия: Някои планове може да изискват първо да опитате по-евтино лекарство, преди да одобрите покритие на по-скъпо лекарство.

Medicare

За разлика от частните планове за здравно осигуряване, Original Medicare (Medicare Части A и B) не покрива лекарствата, отпускани по лекарско предписание. Medicare Part D е създадена през 2003 г., за да осигури покритие по рецепта за записалите се в Medicare и изисква закупуване на частен план за рецепта.

Има няколко начина за получаване на покритие по лекарско предписание, след като отговаряте на условията за Medicare, която обикновено е на 65 години (или по-млада, ако отговаряте на изискванията за увреждане). Опциите са:

• Самостоятелен план за лекарства с рецепта за част D на Medicare, който може да се използва в тандем с Original Medicare
• План на Medicare Advantage, който включва покритие на лекарства по част D (тези планове на Medicare Advantage са известни като MAPD)
• Допълнително покритие от Medicaid (покритието ще бъде чрез част D) или вашия работодател или работодател на съпруга (включително покритие за пенсионери, което се счита за сравнимо с покритие от част D).

Medicaid

Medicaid е съвместна федерална програма, която плаща за медицинска помощ за лица и семейства с ниски доходи и относително малко активи. Лекарствата с рецепта се покриват с Medicaid във всяка държава, като получателите плащат или малко доплащане, или нищо.

Хората, които отговарят на условията за двойно участие в Medicaid и Medicare, получават лекарствено покритие чрез Medicare Part D. Medicare предлага програма за допълнителна помощ, която плаща премията и по-голямата част от споделянето на разходите за плана за рецепта за участниците в Medicaid.

Други възможности

Ако имате план за баща или баща, който не покрива лекарствата, отпускани с рецепта, или ако не сте застраховани, се предлагат самостоятелни застрахователни планове за лекарства с рецепта и планове за отстъпки.

Тези планове могат да се предлагат от застрахователни компании, аптеки, производители на лекарства или организации за застъпничество / членство като AARP.

Самостоятелно покритие на наркотиците

Застраховката за лекарства с рецепта се предлага като самостоятелен план. Работи подобно на медицинската застраховка: Вие плащате годишна премия и след това имате разходи за доплащане или съзастраховане в аптеката.

Тези планове често се предлагат от големи работодатели или можете сами да закупите полица. Най-известният тип самостоятелен план е Medicare Част D, въпреки че съществуват частни планове. Ако обмисляте такъв план, прочетете много внимателно финия шрифт, за да знаете какво е обхванато.

План за отстъпки за наркотици

Макар и да не са застраховки, плановете за отстъпки за наркотици си струва да се знаят в този контекст, тъй като те могат да ви помогнат да преодолеете разликата, когато става въпрос за разходите от джоба.

Планове често се предлагат от вериги аптеки и производители на лекарства. При план за отстъпка получавате процент от общите разходи, подобно на използването на талон. Обикновено плащате месечна или годишна такса и получавате карта, която да представите на вашия фармацевт. Някои планове, като Refill Wise, са безплатни за използване, но са добри само в определени аптеки.

Ако се нуждаете от скъпа рецепта, проверете уебсайта на производителя за план за отстъпка за лекарства. Някои талони са достъпни само за използванебеззастраховка, докато други могат да покрият разходите за доплащане или съзастраховане.

Дори и с план за отстъпка, пак можете да платите значителна сума за скъпи лекарства.

Дума от Verywell

Рецептите са скъпи и наличието на адекватно покритие може да направи разликата между възможността да си позволите лекарствата и необходимостта да се прави без. Ако се мъчите да платите за вашите рецепти, програми за помощ по рецепта са на разположение за помощ.

Винаги се уверявайте, че сте наясно защо се нуждаете от определена рецепта и дали по-достъпната опция може да бъде подходящ заместител. Говорете с Вашия лекар за вашите възможности.