Колко ефективен е PrEP за предотвратяване на ХИВ?

На 25 февруари 2016 г. беше широко съобщено, че мъж, приемащ лекарството за профилактика на ХИВ, Трувада, се е заразил с вируса, въпреки че е напълно придържан към режима на приемане веднъж дневно. Новината породи сериозни опасения сред някои относно това доколко ефективната стратегия - известна като профилактика на HIV преди експозиция (PrEP) - всъщност гарантира, че ХИВ-отрицателните лица остават незаразени.

В своя доклад изследователи от Медицинска клиника за кленови листа (MLMC) в Канада потвърждават, че 43-годишен гей мъж е имал положителен тест за ХИВ, докато е бил на PrEP, както и че преглед както на аптечните записи, така и на терапевтичните тестове за лечение на пациента ( използвани за измерване на концентрацията на наркотици в кръвта), платени доказателства за високото ниво на съответствие на индивида.

По-нататъшното генетично тестване в крайна сметка разкрива, че мъжът е придобил "рядък" мутирал щам на ХИВ, който е бил устойчив на двата отделни лекарствени агента, които включват Truvada.

Така че въпросът остава: дали случаят е толкова „рядък“, както някои медии съобщават? Или инцидентът всъщност разкрива евентуална промяна в бронята на тази много рекламирана стратегия за превенция на ХИВ?

Ефективност в реалния свят на PrEP

Повечето ХИВ организации днес ще ви посъветват, че PrEP, ако се приема правилно под формата на ежедневна таблетка Truvada, може да намали риска от заразяване с ХИВ с 90% или повече. Те също така ще предупреждават потребителите, особено тези с висок риск, че лекарството не трябва да се използва изолирано, а по-скоро като част от обща програма за превенция на ХИВ (включително презервативи, ограничаване на броя на сексуалните партньори и т.н.)

Но съобщението често се филтрира за обществеността по много различни начини, като социалните медии и новинарските издания често прекаляват или изкривяват действителните доказателства. Днес не е необичайно да чуете, че PrEP е "99 процента ефективен" за предотвратяване на ХИВ, или да видите сензация на изследванията, за да се обяви, че PrEP е "100 процента ефективен" сред високорисковите гей мъже, които не използват презервативи.

И макар да е вярно, че някои проучвания сред високорискови гей мъже не съобщават за инфекции сред тези, които са напълно придържани към терапията, тези видове резултати не се превръщат непременно в реални ситуации, при които многобройни объркващи фактори могат значително да намалят ефикасността на PrEP на индивидуално ниво.

Много от тези смущаващи фактори поставят канадския инцидент в по-показателна светлина.

Фактори, влияещи върху ефективността

В своите изследвания изследователите на MLMC предполагат, че канадският мъж е заразен от ХИВ-позитивен партньор, чиято собствена антиретровирусна терапия се проваля. След тестване на генетична резистентност, беше доказано, че вирусът на партньора е устойчив както на тенофовир, така и на емтрицитабин (съставните лекарства на Truvada), като ефективно премахва защитната полза от PrEP.

Докато някои специалисти твърдят, че този тип мултирезистентност е рядък - с разпространение по-малко от един процент, други изследвания показват малко по-различна картина. Знаем например, че резистентността към тенофовир в момента варира от 20% (в Европа) до 57% (в Африка) сред пациентите, които се провалят на терапия, според доклад от 2016 г. на TenoRes Study Group.

В такива случаи, дори ако компонентът емтрицитабин трябва да остане жизнеспособен, способността му да предотвратява инфекцията остава в най-добрия случай ниска до незначителна. Само това поставя под въпрос дали условията за инфекция в канадския случай са били непременно „редки“, като същевременно подчертава предизвикателствата, пред които са изправени общностите, в които процентът на резистентност към тенофовир е висок.

Междувременно други объркващи фактори могат потенциално да подкопаят ефикасността на PrEP. Главен сред тях:

• Неуспехът да се постигнат и поддържат адекватните нива на Truvada в кръвния поток. Въпреки че несъгласуваното дозиране е най-често причината за тези неуспехи, също така е известно, че пациентите, започващи PrEP, трябва да бъдат на лечение 7 дни за анално покритие и 21 дни за вагинално покритие, преди лекарството да може да се счита за ефективно. След като се постигнат терапевтични нива на лекарства, случайните пропуснати дози стават по-малко проблем - поне при гей популациите мъже.
• Различие в ефективността на PrEP при гей мъже спрямо хетеросексуални жени. Понастоящем има и доказателства, които предполагат, че PrEP може да не е толкова ефективен при жените и че е необходимо 100% спазване, за да се намали рискът от ХИВ с до 92%.

Като цяло фактите предполагат две неща: че ефективността на PrEP при някои популации ще бъде далеч по-ниска, отколкото при други, и че необходимостта от презервативи и други превантивни интервенции остават толкова важни, както винаги.

PrEP и множество сексуални партньори

Като се има предвид това, изглежда, че ефикасността на PrEP не е по същество намалена от много от традиционните рискови фактори, свързани с инфекцията.Докато несъгласуваното използване на презервативи и многото полови партньори, например, са известни, че увеличават потенциала за ХИВ, те не е задължително да смекчат ефективността на PrEP при високорискови индивиди.

В действителност, сред гей мъжете, за които се смята, че са сред най-високото ниво на риск, употребата на PrEP все още е свързана с около 86 процента защитни ползи в сравнение с аналозите, които не използват PrEP. които дозират последователно, които използват презервативи редовно и които ограничават броя на сексуалните си партньори (особено тези с неизвестен статус или статут на лечение).

PrEP все още не може да се счита за „вълшебен куршум“, който по някакъв начин отрича ползите от други форми на защита, като презервативи.

През февруари 2017 г. трети мъж се оказа положително, докато беше на PrEP. В този случай обаче изследователите смятат, че предаването се е случило до голяма степен поради "забележително високия" брой сексуални партньори, които е имал.

50-годишният холандец е бил участник в европейско проучване на PrEP и е докладвал за над 90 сексуални партньори и над 100 акта на анален секс без презервативи по време на 12-седмичното проучване. Докато беше на PrEP, мъжът беше диагностициран два пъти с ректална гонорея и веднъж с ректална хламидия.

Докато екстремният характер на случая накара някои да повярват, че това е еднократен инцидент, други не са толкова сигурни. При тестване на вируса на мъжа те откриха, че няма никакви мутации, устойчиви на ХИВ от какъвто и да е вид и този негов вирус се счита за така наречения "див тип".

Това означава, че предвид досието му за придържане, лекарствата все още трябва да осигуряват защита, освен ако другите фактори не са улеснили инфекцията. Ако е така, тези все още неидентифицирани фактори могат да изложат други на риск. Докато изследователите не знаят повече, трябва да се спазват практиките за по-безопасен секс, макар и само за осигуряване на допълнителен слой защита.