Човек наистина не може да говори интелигентно за рака на простатата, без да има познания за кръвния тест на PSA. Повечето хора са запознати с използването на PSA за диагностициране на рак на простатата на ранен етап. Има обаче и други важни приложения за PSA.
skynesher / Гети изображенияРазличните роли на PSA
PSA играе много различни роли. Най-познатото е за скрининг на рак. Използва се и за постановка на мъже, които са с нова диагноза. Например мъже, които саМалък риск имат PSA под 10.Междинен риск мъжете имат PSA от 10 до 20.Висок риск мъжете имат нива на PSA над 20. PSA може да се използва и за откриване на рецидив на рак след операция или лъчение. Повтарящата се болест може да се държи безхаберно или да се разраства бързо. Интересното е, че скоростта на нарастване на PSA, времето, необходимо за удвояване, дава дълбока представа за това колко агресивно ще се държи ракът на простатата в бъдеще. Следователно лечението може да варира от наблюдение до облъчване или криотерапия до терапия за лишаване от тестостерон с Lupron и дори до химиотерапия.
Мониторинг на PSA след операция или лъчение
PSA е жизненоважен за откриване на рецидивиращ рак на простатата след операция или радиация. Обикновено, след операцията, PSA трябва да падне до неоткриваемо ниво. Дори малките повишения на PSA са индикация за възможен рецидив на рака. След облъчване, ако приемем, че болестта е излекувана, PSA обикновено остава под 1.0 за неопределено време. С радиацията обаче има изключения. Първо, нивата на PSA често намаляват бавно след облъчване, понякога отнема няколко години, за да достигнат най-ниската си точка. Второ, могат да настъпят временни повишения на PSA, особено след вида на семе-импланта. Нераковите PSA се увеличават, наречени "PSA Bumps", могат да се развият след 1 до 4 години, създавайки ужас относно възможността за рецидив на рака. Смята се, че PSA Bump е резултат от забавена имунна реакция в простатата. Добрата новина е, че PSA Bump всъщност може да бъде свързан с по-висок процент на излекуване. Лошата новина е, че погрешното схващане на бум като рецидив може да изплаши мъжете (и техните лекари) да започнат ненужна хормонална терапия.
Определяне на различните видове рецидиви
Когато се потвърди рецидив на рака, степента на удвояване на PSA показва агресивността на тумора. Например, PSA, който изисква удвояване на повече от 12 месеца, представлява много ниска степен на рецидив - такава, която може дори да не изисква лечение. От друга страна, ракът, който изисква удвояване за по-малко от три месеца, се държи агресивно. В крайна сметка лечението на рецидивиращата болест се ръководи от три неща: оригиналарискова категория преди операция или радиация (Ниска срещу.Междинен срещу.Високо), времето за удвояване на PSA и местоположението на рецидивиращия рак се определят възможно най-добре чрез сканиране или от предположенията на опитен лекар за рак на простатата.
Времето за удвояване на PSA
Изборът на лечение е силно повлиян от скоростта на нарастване на PSA. Например, ако PSA се удвои за по-малко от три месеца (или дори по-малко от шест месеца), вероятно е необходимо агресивно комбинирано лечение с Lupron плюс радиация (или криохирургия при мъже, лекувани преди това с радиация). Ако процентът на удвояване на PSA е между шест и 12 месеца, би бил разумен по-малко агресивен подход на лечение само с лъчение, само криохирургия или периодичен Lupron. Някои мъже с рецидивирала болест на PSA имат състояние, което расте толкова бавно и не се изисква никакво лечение. Такъв е случаят, когато отнема повече от година, докато PSA се удвои.
PSA удвояване на времето между шест до 12 месеца
Ами ситуациите „между тях“, когато рецидивиращото заболяване изглежда локализирано в простатата или простатната ямка, възлите са ясни, първоначалната категория на риска е била среден риск и времето за удвояване на PSA е между шест до 12 месеца? Трябва ли човек с рак на простатата да се подложи на локално лечение само с лъчева или криотерапия? Какво ще кажете за прекъсвания само Lupron? Трябва ли да правим радиация с кратък курс на Lupron? Най-добрият отговор е, че всъщност не знаем. В ситуация като тази пациентите трябва да се запознаят с всички потенциални странични ефекти на всеки от тези различни начини на действие. Личните предпочитания са напълно разумна техника за подбор.
Много бързо удвояване на PSA
Едно бързо удвояване на PSA, да речем три месеца или по-малко, е мощен индикатор за потенциално животозастрашаваща ситуация. Въпреки че сканирането може да е ясно, лечението трябва да бъде агресивно. Дори използването на неортодоксално лечение може да бъде оправдано. Може да се обмислят нови агенти като Zytiga или Xtandi. Последните проучвания също показват, че мъжете имат по-добро оцеляване, когато вземат шест цикъла Taxotere заедно с Lupron.
Оригиналната категория на риска
По принцип лечението трябва да бъде по-агресивно (състоящо се от комбинация от Lupron и облъчване на тазовите лимфни възли), ако първоначалната категория на риска еВисок риск. Лечението трябва да клони към по-малко агресивен подход - само криотерапия, само лъчение или само Lupron - ако първоначалната рискова категория еМалък риск.
Търсене на местоположението на рака
Мъжете с нарастващ PSA след операция или облъчване първоначално трябва да се подложат на стандартни образни изследвания в опит да определят местоположението на рака. За съжаление, "стандартните" сканирания като CT и MRI често не успяват да открият рецидивиращ рак, особено ако PSA под 10. Подобрените PET сканирания с C11 ацетат или холин могат да открият местоположението на рецидивиращото заболяване с много по-ниски нива на PSA. За съжаление тези PET сканирания са толкова нови, че застрахователното покритие може да е недостъпно.
"Стандартните" сканирания, които често се използват, са:
- Цветният доплер ултразвук или многопараметрична ЯМР може да се използва за търсене на остатъчен рак в хирургичната ямка след операция или в простатната жлеза при мъже, лекувани преди това с радиация.
- Ямково-магнитен резонанс или КТ на таза се използват за проверка за разпространение в тазовите лимфни възли.
- Сканирането на костите от Technetium е старият стандарт. Новите сканирания на кости F18 PET са за предпочитане, тъй като те могат да открият много по-малки видове рак от сканирането на кости от технеций.
Когато сканиранията не показват метастази след операция
Като цяло мъжете, които бяхаМалък риск илиМеждинен риск преди операцията и които развият нарастване на PSA с удвояване на времето между шест до 12 месеца, ще имат сравнително добри проценти на излекуване с радиационно облъчване на простатната ямка. Алтернативно, мъжете, които са изнервени от страничните ефекти на радиацията, могат да обмислят потискане на PSA с периодичен Lupron, прилаган в продължение на шест месеца. Мъжете, които имат по-бързо удвояване, например под шест месеца, вероятно трябва да имат облъчване на тазовите възли в комбинация с малко по-голяма продължителност на Lupron, да речем 12 до 18 месеца. Мъже, които бяхаВисок рископределено трябва да обмисли въздействието на възлите с 12 до 18 месеца Lupron. Те дори биха могли да обмислят добавяне на по-мощни агенти като Zytiga, Xtandi или Taxotere.
Когато сканирането е ясно след радиация
За нарастващия PSA след радиация, един от най-популярните подходи е замразяване на остатъчен рак в простатата с криохирургия. Този подход стана още по-популярен с появата на по-добри сканирания, които позволяват на криохирургапод-изберете част от жлезата и лекувайте рак с фокусно лечение, вместо да лекувате цялата простата. Странични ефекти сфокусно криотерапията са много по-леки в сравнение със замразяването на цялата жлеза и драстично по-малко токсични от опитите за отстраняване на простатата хирургично. Хирургично отстраняване на простатата след облъчване почти никога не трябва да се обмисля поради изключително високите нива на инконтиненция и импотентност.
Друга алтернатива в тази ситуация е да се дава Lupron с прекъсвания. Това ефективно ще потисне локалното заболяване и това е разумно съображение при мъже с удвояване пъти в продължение на шест месеца, ако първоначалната рискова категория е билаМалък риск илиМеждинен риск. Мъже, които имат местни рецидиви, но които първоначално са билиВисок риск вероятно са по-добре обслужвани от агресивен опит за излекуване на болестта с криохирургия или имплантиране на семена, вместо просто потискане на болестта с Lupron от само себе си.
Lupron сам след операция или радиация, когато сканирането е ясно
Както беше предложено по-горе, ако сканирането е приключило и мястото на рецидива изглежда локално, мъжете също имат възможност да лекуват рецидивиращо заболяване с Lupron. Лупронът сам по себе си обаче има различни странични ефекти и почти никога не е лечебен. Въпреки това контролът на заболяванията за повече от десет години е често срещан. За да се намалят страничните ефекти, Lupron може да се използва периодично. Типичният прекъсващ протокол се състои от лечение, прилагано в продължение на шест до 12 месеца, след което Lupron се спира. С течение на времето тестостеронът се възстановява и PSA започва да се повишава. Вторият цикъл на Lupron започва, когато PSA се издигне обратно до първоначалната PSA базова линия или нагоре в диапазона от три до шест, което от двете е по-ниско. Интермитентният Lupron е стандартен подход за управление на мъже с рецидив на PSA в продължение на повече от 20 години. Лупронът сам по себе си е най-логичният подход, ако опитът за излекуване не е осъществим с помощта на лъчева или криотерапия.
Сглобяване на всичко
За да обобщим, в по-благоприятни ситуации, когато сканиранията показват, че ракът не се е разпространил по възлите, лечението само с криохирургия или само радиация е разумно, стига предишната рискова категория и времето за удвояване на PSA да са благоприятни. Разбира се, дори когато сканирането не показва метастази, трябва да се има предвид възможността за микроскопични метастази в тазовите възли. Микроскопското заболяване е много по-вероятно при мъже, които имат бързо удвояване на PSA или които са билиВисок рискпо времето, когато за първи път са били диагностицирани с рак на простатата. В тези ситуации е препоръчително добавянето на профилактично лъчение на тазовите лимфни възли в допълнение към продължителен курс на Lupron.
Процесът на избор на лечение за мъже с рецидив на PSA е сложен. Процесът започва чрез изграждане на профил на пациента, като се използва първоначалната рискова категория, времето за удвояване на PSA и резултатите от сканирането. За съжаление, местоположението на рецидивиращия рак може да остане несигурно, дори и след извършване на най-добрите сканирания. Когато случаят е такъв, степента на заболяването може да изисква професионална „оценка“ въз основа на времето за удвояване на PSA и първоначалната рискова категория. Въпреки всички тези трудности и несигурности, добрата новина е, че са налице голямо разнообразие от възможности за лечение. За по-голямата част от мъжете болестта може да бъде контролирана дългосрочно, а в някои случаи дори излекувана. Общата перспектива е оптимистична. Дори за онези, които не са излекувани, огромното мнозинство ще бъде в състояние да поддържа болестта си под контрол в продължение на години, ако не и десетилетия с лечението.
