Какво представлява очен удар?

Очен удар е термин, използван за описване на загуба на зрение, причинена от намален приток на кръв към окото. Има различни състояния, свързани с очния удар, някои от които засягат ретината (слоят тъкан в задната част на окото, който преобразува светлинните изображения в нервни сигнали), а други увреждат зрителния нерв (който пренася нервни сигнали към мозъка).

Симптомите на очен инсулт включват внезапно замъгляване или загуба на зрението на цялото или част от едното око, обикновено без болка. Въпреки че внезапната загуба на зрение може да бъде плашеща, бързата медицинска помощ често може да предотврати или ограничи трайни увреждания.

Видове инсулт на очите

Очните удари са причинени от запушване (запушване) на кръвоносен съд, който обслужва задната част на окото. Причините за очен инсулт се различават по механизма на запушването, вида на засегнатия кръвоносен съд и обслужваната от съда част от окото.

Четирите най-чести причини за очни удари са:

• Оклюзия на ретиналната артерия (RAO): Една или повече артерии, пренасящи кислород към ретината, са блокирани.
• Оклюзия на ретиналната вена (RVO): Малките вени, пренасящи кислород далеч от ретината, са блокирани.
• Артеритна предна исхемична оптична невропатия (AAION): Налице е загуба на приток на кръв към зрителния нерв, засягаща главно средно-големите кръвоносни съдове и най-често поради възпалително разстройство, известно като гигантски клетъчен артериит (GCA).
• Неартериална предна исхемична оптична невропатия (NAION): Налице е кръвоток в зрителния нерв, засягащ предимно по-малките съдове и без възпаление.

Понякога могат да се появят редукция на ретината и исхемична оптична невропатия.

Срокътартеритиченописва намален кръвен поток, който възниква при възпаление, докатонеартеритиченописва намален кръвен поток без възпаление.

Симптоми на инсулт на очите

Инсултът на очите обикновено се случва с малко или никакво предупреждение за предстоящата загуба на зрението. Повечето хора с инсулт на очите забелязват загуба на зрение на едното око при събуждане сутрин или изпитват влошаване на зрението в продължение на часове или дни. Рядко има болка.

Някои хора ще забележат затъмнени области (слепи петна) в горната или долната половина на зрителното поле. Може да има и загуба на периферно зрение („тунелно зрение“) или визуален контраст, както и чувствителност към светлина.

Съдова оклузия на ретината

В зависимост от това кои съдове в окото са запушени, симптомите и тежестта на полученото зрително нарушение могат да варират. Видовете оклузия на ретината се характеризират най-общо както следва:

• Запушване на централната ретинална артерия (CRAO): Включването на първичната артерия, която доставя кислородна кръв до ретината, обикновено се проявява с внезапна, дълбока загуба на зрение в едното око без болка.
• Оклюзия на централната ретинална вена (CRVO): Включването на първичната вена, която получава деоксигенирана кръв от ретината, това може да причини внезапна, безболезнена загуба на зрение, варираща от лека до тежка.
• Оклюзия на ретиналната артерия на клона (BRAO): Включване на по-малки съдове, които се разклоняват от централната артерия на ретината, това може да се прояви със загуба на периферно зрение и / или загуба на части от централното зрение.
• Оклюзия на ретинална вена (BRVO): Включването на по-малки съдове, които се разклоняват от централната ретинална вена, това може да причини намалено зрение, загуба на периферно зрение, изкривено зрение или слепи петна.

Исхемична оптична невропатия

Симптомите на предната исхемична оптична невропатия могат да варират в зависимост от това дали състоянието е артеритно (AAOIN) или неартеритно (NAOIN). Симптомите са категоризирани, както следва:

• AAOIN: Възникващ вторично при гигантско-клетъчен артериит, може да доведе до пълна загуба на зрение на едното око, често в рамките на часове. Ако не се лекува, AAOIN може да засегне другото око за една до две седмици.Загубата на зрението може да бъде придружена от други симптоми на GCA, включително повишена температура, умора, спазми на челюстта, чувствителност на скалпа, мускулни болки и неволно отслабване.
• NAOIN: Това обикновено се проявява с безболезнена загуба на зрение в продължение на няколко часа или ден, варираща от леко замъгляване до пълна слепота в засегнатото око. В много случаи ще има загуба на зрение в долната част на зрителното поле. Цветното зрение може също да бъде намалено заедно с тежестта на загубата на зрение.

Причини

Инсулт на очите се причинява, когато притокът на кръв към задната част на окото е нарушен, гладуващи тъкани на кислород. По същия начин инсултът причинява клетъчна смърт в мозъка поради липсата на кислород, очният инсулт може да унищожи тъканите на ретината или зрителния нерв, като по този начин предотвратява предаването на нервни сигнали към мозъка. Причините и рисковите фактори на очния инсулт варират в зависимост от състоянието.

Съдова оклузия на ретината

RAO и RVO се причиняват съответно от физическа обструкция на ретиналната артерия или ретиналната вена. Това може да се дължи на кръвен съсирек (тромбоембол) или малко парче холестерол (плака), което е счупило стената на кръвоносния съд.

Запушването може да продължи няколко секунди или минути, ако препятствието се разпадне. Ако не се самоунищожи, препятствието може да е постоянно.

Както RAO, така и RVO са тясно свързани със сърдечно-съдови заболявания (засягащи сърцето и кръвоносните съдове) и мозъчно-съдови заболявания (с участието на кръвоносните съдове на мозъка). Рисковите фактори за съдова оклузия на ретината включват:

• Хипертония (високо кръвно налягане)
• Атеросклероза (втвърдяване на артериите)
• История на инсулт или преходна исхемична атака (TIA)
• Болест на сърдечната клапа
• Сърдечна аритмия (неравномерен сърдечен ритъм)
• Хиперлипидемия (висок холестерол и / или триглицериди)
• Диабет
• Тромбофилия (генетично нарушение на съсирването)

Оклузията на ретината има тенденция да засяга хора над 50 години, като мъжете са малко по-изложени на риск от жените. Оклузията на ретината при по-младите хора често е свързана с нарушение на съсирването на кръвта като тромбофилия.

Глаукомата също е рисков фактор за запушване на ретината, въпреки че се среща много по-често при RVO, отколкото при RAO. Проучванията показват, че хората с глаукома са пет пъти по-склонни да развият CRVO от общата популация.

Исхемична оптична невропатия

AAION и NAION са по-малко разбрани причини за очен инсулт. Докато AAION почти винаги е резултат от гигантски клетъчен артериит (GCA), причината за GCA остава неизвестна. По същия начин, при NAOIN, съдовото увреждане на зрителния нерв изглежда свързано с множество фактори, които необичайно се обединяват, за да причинят увреждане на нерва.

AAION

AAION се причинява почти изключително от GCA, известен също при темпорален артериит. GCA е форма на васкулит (възпаление на кръвоносните съдове), която засяга главно артериите около главата и шията, но може да се простира до гърдите.

Други редки причини за AAION са лупус (автоимунно разстройство) и периартерит нодоза (рядко възпалително заболяване на кръвоносните съдове).

GCA причинява възпаление на средните до големите кръвоносни съдове, което може да се „прелее“ върху по-малките съдове, което ги кара да се подуят и да възпрепятстват кръвния поток. Когато са засегнати съдовете, обслужващи зрителния нерв, може да се получи AAION.

Смята се, че GCA има генетичен произход и произход от околната среда. Има няколко известни причини за GCA при хора, които са наследили предразположение към състоянието. Едната е тежка бактериална или вирусна инфекция: Проучванията показват, че вирусът варицела-зостер (херпес зостер) може да участва в появата на GCA при до 74% от хората.

Друго е възпалителните разстройства (включително автоимунни заболявания). Например GCA е тясно свързан с полимиалгия ревматика, която се среща при 40% до 50% от хората с GCA.

GCA засяга около двама на всеки 100 000 души в Съединените щати всяка година, главно тези със скандинавски произход над 50. Жените са до три пъти по-склонни да имат GCA - и по този начин AAION - от мъжете.

NAION

NAION се причинява от преходно нарушаване на притока на кръв към зрителния нерв, несвързано с възпалението.Нарушаването може да бъде причинено от множество съпътстващи фактори, които или забавят притока на кръв към зрителния нерв (хипоперфузия), или го спират изцяло (неперфузия). За разлика от AAION, NAION засяга предимно по-малките съдове.

Едно от условията, за които се смята, че повишава риска от NAION, е нощната хипотония (ниско кръвно налягане по време на сън), което може да намали количеството кръв, което достига до зрителния нерв.

Намаленото кръвообращение, хиповолемия, причинява прогресивно нараняване, тъй като някои, но недостатъчно, кръвта достига до зрителния нерв. Поради това загубата на зрение при NAION обикновено е по-малко внезапна, отколкото при AAION.

Проучванията показват, че най-малко 73% от хората с NAION са засегнати от нощна хипотония.

Друга често срещана причина за хипотония и хиповолемия е крайният стадий на бъбречно заболяване. Хората с краен стадий на бъбречно заболяване са изложени на три пъти по-голям риск от NAION, отколкото хората в общата популация.

С това казано, наличието на хипотония или хиповолемия не означава, че развитието на NAION е неизбежно. Смята се, че допринасят и други рискови фактори.

Единият е формата на зрителния диск, кръгла област в задната част на окото, която свързва ретината със зрителния нерв. Оптичните дискове обикновено имат вдлъбнатина в центъра, наречена чаша. Малки до несъществуващи чаши се считат за силни рискови фактори за NAION, както и високото вътреочно налягане, което често се среща от хора с глаукома.

В редки случаи NAION може да е резултат от кръвен съсирек или друга пречка, засягаща съд, обслужващ зрителния нерв. Когато това се случи, не е необичайно NAION да бъде придружено от RAO или RVO.

NAION засяга 10 на всеки 100 000 американци всяка година, почти изключително тези над 50. Белите са засегнати повече от не-белите, докато мъжете са почти два пъти по-склонни да имат NAION от жените

Диагноза

Ако вашият офталмолог подозира, че може да сте прекарали очен инсулт, първо ще проведат рутинен преглед, като проверят зрението ви, оценят очното ви налягане и изследват ретината ви.

Въз основа на резултатите и характеристиките на вашата загуба на зрение, заедно с преглед на вашата медицинска история и рискови фактори, офталмологът може да извърши някои или всички от следните тестове, които обикновено са ефективни при диагностицирането на съдова оклузия на ретината:

• Офталмоскопия: Изследване на вътрешната структура на лупата с очна светлина, наречена офталмоскоп
• Безконтактна тонометрия (NCT): Известен също като тест за въздушно издуване - неинвазивна процедура, която измерва вътреочното очно налягане и може да помогне за диагностицирането на глаукома
• Оптична кохерентна томография (OCT): Неинвазивно образно изследване, което използва светлинни вълни за сканиране на ретината и заснемане на много детайлни изображения
• Флуоресцеинова ангиография: процедура, при която флуоресцентно багрило, инжектирано във вена на ръката, ще тече към съдовата структура на окото, за да го подчертае

Други тестове могат да бъдат поръчани за идентифициране на основната причина за очен инсулт. Сред тях показанията на кръвното налягане и кръвните тестове (включително серумна глюкоза, пълна кръвна картина, брой на тромбоцитите и скорост на утаяване на еритроцитите) могат да помогнат да се установи дали е включен диабет, сърдечно-съдови заболявания, нарушение на съсирването или възпалителен процес.

Диагностициране на исхемична оптична невропатия

Тъй като оклузиите на ретината включват физическо запушване на кръвоносен съд, те често се диагностицират по-лесно - или поне по-лесно - от исхемичната оптична невропатия.

Докато офталмоскопията, ОСТ и флуоресцеиновата ангиография могат да помогнат за откриване на увреждане на зрителния нерв, AAION или NAION изискват задълбочено разследване с допълнителни тестове и процедури.

AAION

AAION се подозира, ако скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) е над 70 милиметра в минута (mm / min) заедно с тест за повишен C-реактивен протеин (CRP). И двата теста измерват системното възпаление.

Ще има и характерни признаци на GCA, включително спазъм на челюстта, треска, мускулни болки и чувствителност на скалпа.

Тест за изображения, наречен ядрено-магнитен резонанс (MRI), може да помогне да се разграничи AAION от NAION. С AAION ЯМР ще разкрие "централно светло петно" на зрителния нерв, което е характерно за гигантско-клетъчния артериит.

За да потвърди GCA като причина, офталмологът ще назначи биопсия на темпоралната артерия. Извършена под местна анестезия амбулаторно, биопсията се използва за получаване на малка проба от тъкан от темпоралната артерия, която е разположена близо до кожата точно пред ушите и продължава до скалпа.

Биопсията на темпоралната артерия се счита за златен стандарт за диагностициране на гигантско-клетъчен артериит. Удебеляването и фрагментацията на артериалните тъкани, съчетани с инфилтрация на възпалителни клетки, потвърждават заболяването.

NAION

NAION възниква без възпаление, така че няма да има повишаване на ESR или CRP. Една от уликите, че участва NAION, е минималното изчезване на зрителния нерв. Това може да бъде открито с помощта на OCT или комбинацията от флуоресцеинова ангиография с цветен доплер ултразвук (който използва звукови вълни за изобразяване на тъкани).

Друг показателен признак на NAION е относителният аферентен дефект на зеницата (RAPD), при който зеницата на незасегнатото око реагира по различен начин на светлината от засегнатото око. Това може да помогне да се разграничи NAION от други форми на оптична невропатия, които могат да имат неврологичен, а не съдов характер.

За да потвърди диагнозата NAION, офталмологът ще изключи други възможни причини в диференциалната диагноза, включително:

• Множествена склероза
• Невросифилис
• Очна саркоидоза
• Отлепване на ретината
• Съдова оклузия на ретината
• Преходна монокулярна загуба на зрение (TMVL), често предупредителен знак за мозъчен кръвоизлив

NAION се диагностицира клинично въз основа на преглед на симптомите, характеристиките на зрителния нерв и предразполагащите рискови фактори. Няма тестове за потвърждаване на NAION.

Лечение

Целта на лечението на различните видове очен инсулт е да се възстанови зрението или поне да се сведе до минимум загубата на зрение.

Съдова оклузия на ретината

Много хора с RAO и RVO ще възвърнат зрението без лечение, въпреки че рядко се връща напълно към нормалното. След като е настъпило запушване, няма начин да го деблокирате физически или да разтворите ембола.

За да се подобри притока на кръв към ретината, лекарите могат да инжектират кортикостероидно лекарство като триамцинолон ацетонид в окото, за да помогнат за отпускане на съседните кръвоносни съдове и да намалят отока, причинен от възпаление. Тежките случаи могат да се възползват от имплантация на кортикостероидно лекарство, наречено дексаметазон, което се предлага под формата на пелети, които се инжектират близо до мястото на запушването.

За да се намали рискът от запушване на незасегнатото око, лекарите често препоръчват аспирин или друг разредител на кръвта като варфарин. Ако запушването е причинено от изместено парче плака от артериална стена, могат да бъдат предписани антихипертензивни или понижаващи холестерола лекарства.

Има и експериментално лечение, набиращо популярност сред офталмолозите, наречено анти-съдов ендотелен растежен фактор (anti-VEGF). Anti-VEGF е моноклонално антитяло, инжектирано в окото, което блокира растежа на нови кръвоносни съдове, което може да доведе до глаукома и прогресивна загуба на зрение.

Eylea (aflibercept) и Lucentis (ранибизумаб) са две лекарства против VEGF, одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата.

Eylea и Lucentis са одобрени за лечение на дегенерация на макулата, но понякога се използват извън етикета, за да се предотврати прогресивна загуба на зрение при хора с RAO или RVO.

AAION

Това състояние изисква агресивно лечение, за да се предотврати пълна слепота в засегнатото око. След като настъпи загуба на зрението, тя почти никога не е напълно обратима. Без лечение загуба на зрение ще настъпи при повечето хора с AAION и в крайна сметка ще засегне другото око в 50% от случаите.

Първата линия на лечение са системни кортикостероиди, доставяни през устата (под формата на таблетки) или интравенозно (инжектирани във вена). Пероралният преднизон се използва най-често в леки до умерени случаи. Приема се ежедневно в продължение на няколко седмици или месеци и след това постепенно се намалява, за да се предотврати отнемането и други сериозни странични ефекти.

Тежкият AAION може да изисква интравенозно приложение на метилпреднизолон през първите три дни, последван от ежедневен курс на перорален преднизон.

Някои лекари, загрижени за дългосрочните странични ефекти от употребата на преднизон (включително риска от катаракта), могат да изберат да намалят дозата на кортикостероидите, като същевременно добавят имуносупресивното лекарство метотрексат към плана за лечение.

След като преднизонът бъде спрян, метотрексатът може да продължи като поддържащо лекарство. Проучванията показват, че метотрексатът, приеман през устата веднъж седмично, е ефективен за предотвратяване на рецидив на GCA.

Actrema (тоцилизумаб) е друго лекарство, използвано при терапии, съхраняващи кортикостероиди. Това е инжекционно моноклонално антитяло, одобрено за лечение на GCA, което обикновено се използва, когато преднизонът се представя по-слабо или представлява риск от тежки странични ефекти.

Както при метотрексат, Actrema се прилага веднъж седмично и се въвежда в плана за лечение, тъй като дозата на преднизон постепенно се намалява.

NAION

NAION може да бъде толкова предизвикателен за лечение, колкото и за диагностициране, но ако не се лекува, той причинява зрителна загуба или увреждане при 45% от хората.

Както при AAION, кортикостероидните лекарства се използват при терапия от първа линия за подобряване на притока на кръв към зрителния нерв. Когато се доставя във високи дози, оралният преднизон може да подобри зрението при 85% от хората с AAION, въпреки че зрителното поле често остава нарушено.

Въпреки че кортикостероидните очни инжекции са предложени като лечение за AAION, те не са се доказали като по-ефективни от оралните кортикостероиди и могат да доведат до нараняване на зрителния нерв. Анти-VGF моноклоналните антитела също не са доказали своята ефективност при лечение на NAION.

За да се предотврати рецидив или засягане на другото око, трябва да се лекува провокиращата причина за хипотония или хиповолемия. Освен ако не е налице запушване, аспиринът, разредителите на кръвта или антитромбоцитните лекарства са малко полезни при лечението на NAION или предотвратяването на засягането на другите очи.

Един подход, който понякога се разглежда за хора с тежък NAION, е декомпресията на обвивката на зрителния нерв (OPSD). OPSD е хирургична процедура, използвана за облекчаване на натиска върху зрителния нерв, като по този начин подобрява предаването на нервните сигнали към мозъка.

OPSD се използва предимно за лечение на загуба на зрение, причинена от високо вътречерепно налягане (каквато може да възникне при менингит и солидни мозъчни тумори).

Декомпресията на обвивката на зрителния нерв може да бъде полезна при хора с остри симптоми на NAION, потенциално спираща прогресията на загубата на зрение, но обикновено не е полезна, когато вече е настъпило увреждане на зрителния нерв.

Дума от Verywell

Ако получите внезапна загуба на зрение от какъвто и да е вид, незабавно посетете Вашия лекар или отидете до най-близката спешна помощ. Бързото лечение - доставено в рамките на часове, а не дни - е от съществено значение за предотвратяване на загуба на зрение, особено ако участва в GCA.

Ако забележите промяна в зрението, която е прогресивна или необяснима, това обикновено е достатъчно, за да се гарантира посещение на Вашия лекар или офталмолог. Никога не пренебрегвайте промените във зрението, макар и минимални.