Може ли стратегията на ООН за прекратяване на епидемията от ХИВ да работи?

Съвместната програма на ООН за ХИВ / СПИН (UNAIDS) обяви смели, нови цели, насочени към прекратяване на глобалната епидемия от СПИН през 2014 г. Инициативата, известна като стратегия 90-90-90, очертава средствата, чрез които да се постигнат три предварителни цели до 2020 г .:

1. Да се ​​идентифицират 90% от хората, живеещи с ХИВ чрез разширено тестване.
2. Да се ​​поставят 90% от положително идентифицираните лица на антиретровирусна терапия (ART).
3. За да се гарантира, че 90% от пациентите на терапия са в състояние да постигнат неоткриваеми вирусни натоварвания, показващи успеха на лечението.

Известно е, че чрез постигане на това ниво на вирусна супресия хората с ХИВ са далеч по-малко склонни да предават вируса на други. Правейки това в световен мащаб, служителите на UNAIDS твърдо вярват, че епидемията може ефективно да бъде прекратена още през 2030 г.

Но наистина ли е толкова лесно като всичко това?

Дори и най-запалените поддръжници на стратегията признават, че подобни цели никога не са били постигани в историята на общественото здраве. На същия дъх обаче повечето също ще се съгласят, че без агресивното разширяване на съществуващите национални програми за ХИВ, прозорецът на възможностите да се предотврати, че глобалната криза може да бъде почти загубен.

Именно тази последна реалност в крайна сметка доведе до одобрението на стратегията 90-90-90 на среща на високо равнище на ООН за прекратяване на СПИН, проведена в Ню Йорк през юни 2016 г.

Къде сме днес

Според доклад на UNAIDS за 2020 г., въпреки че през последните няколко години са постигнати впечатляващи печалби, напредъкът в никакъв случай не е еднакъв и много страни няма да постигнат целите за 2020 г. до края на годината.

Положителната страна е, че 82% от тези, които знаят своя ХИВ статус, имат достъп до лечение, а 81% от хората, живеещи с ХИВ, знаят техния статус. От тези, които се лекуват, 88% са подтиснати вирусно. Тези цифри достигнаха близо до целта 90-90-90 до края на 2020 г.

За съжаление една ключова част от тези данни е броят на хората, които знаят своя ХИВ статус. Все още има значителен брой хора, които не знаят, че имат ХИВ. Въпреки че към 2019 г. около 25,4 милиона души са били на лечение за ХИВ, този брой отразява само 67% от всички, които се нуждаят от него. Почти една трета от всички лица с ХИВ не знаят, че го имат, което означава, че тези лица нямат достъп до лечение, от което може много да се нуждаят.

И все пак данните за 2019 г. показват значително подобрение в сравнение с цифрите от 2010 г., когато само 47% от нуждаещите се от лечение са получавали ART.

С недофинансирането и липсата на ангажираност на донорите, които да възпрепятстват разширяването на глобалните програми, способността за подобряване на тези цифри може да бъде драстично подкопана.

Дори в САЩ националните цифри падат доста под показателите, определени от ООН, като Центровете за контрол и превенция на заболяванията съобщават, че от 1,2 милиона американци, живеещи с ХИВ през 2017 г., 86% са диагностицирани, 49% са на лечение, а 63% при лечение са вирусно потиснати.

От глобална гледна точка докладът на UNAIDS за 2020 г. подчертава както светли точки, така и области на безпокойство при постигането на целите 90-90-90:

• Като цяло Централна Европа, Западна Европа и Северна Америка се справят най-добре, като близо 90% от ХИВ популацията е положително идентифицирана и е на лечение, а над 80% постигат неоткриваем вирусен товар.
• В Африка на юг от Сахара, регион, който представлява две трети от всички глобални инфекции, напредъкът е впечатляващ в много от най-засегнатите страни, като Ботсвана, Руанда, Малави и Кения са 85% или повече по отношение на 2020 г. цели.
• Есватини в Южна Африка вече е достигнал целта за 2030 г. от 95%.
• По същия начин Сингапур, Виетнам, Тайланд и Камбоджа изпреварват значително своите цели за 2020 г.
• Що се отнася до предоставянето на лечение, Западна и Централна Европа и Северна Америка имат най-голям обхват, приблизително 81%.
• За разлика от това регионите в Източна Европа, Централна Азия, Близкия изток и Северна Африка имат най-нисък обхват на лечението. Достъпът до грижи и откази на веригите за доставки продължават да възпрепятстват напредъка в тези региони. Инжекционната употреба на наркотици продължава да стимулира нивата на инфекция. Бариерата пред грижите в тези региони (включително хомофобия и криминализация) доведе до драстично нарастване на годишния процент на инфекция.

Цената за постигане на целите 90-90-90

Според служителите на UNAIDS планът за постигане на целите 90-90-90 до 2030 г. изисква международно финансиране, за да достигне приблизително 26,2 млрд. Долара през 2020 г. Но при недостиг на финансиране от около 30%, финансовите ангажименти ще трябва да се увеличат между 2020 и 2030 г. .

Ако целите на програмата бъдат постигнати, ползите могат да бъдат огромни, както се вижда от проучване от 2016 г., публикувано в Annals of Internal Medicine. Според проучването, прилагането на стратегията в Южна Африка - страната с най-голямото бреме на ХИВ в света - може да предотврати до 873 000 инфекции и 1,2 милиона смъртни случая за пет години и 2 милиона инфекции и 2,5 милиона смъртни случая за 10 години. U

Докато цената на изпълнението беше фиксирана на зашеметяващите 15,9 милиарда долара само в Южна Африка, рентабилността на плана (по отношение на по-малко хоспитализации, смъртни случаи и сираци по майки) беше счетено, че оправдава високите разходи.

Макар че целите за финансиране като тези може да изглеждат разумни, предвид дългосрочните ползи за националните здравни системи, простата истина е, че глобалните вноски продължават да намаляват всяка година. Само от 2014 до 2015 г. международните дарения са намалели с повече от милиард долара, от 8,62 млрд. Долара на 7,53 млрд. Долара.

Дори САЩ, които продължават да допринасят най-много за глобалната инициатива за ХИВ, приносите на администрацията на Обама са равни от 2011 г. Повечето специалисти предполагат, че тенденцията ще продължи, като много в Конгреса призовават за „пренасочване“ на средства, а не увеличение на общите разходи за СПИН.

В настоящия си вид САЩ се съгласиха да отговарят на един долар на всеки два, предоставени от други страни, до твърд таван от 4,3 милиарда долара (или една трета от целта на Глобалния фонд за 13 милиарда долара). Това всъщност се изразява в намаляване на тавана от предишните 5 милиарда щатски долара, само с незначително увеличение от 7% спрямо предишния американски принос от 4 милиарда долара.

За разлика от това, много страни с по-дълбоки икономически проблеми са увеличили своите ангажименти, като Европейската комисия, Канада и Италия увеличават своите обещания с 20%, докато Германия е увеличила своите с 33%. Дори Кения, чийто БВП на глава от населението е 1/50 от този на САЩ, е отделила 5 милиона долара за програми за ХИВ извън националните си граници.

Но дори и извън емисията долари и центове, въздействието на стратегията 90-90-90 ще създаде допълнително напрежение върху много национални здравни системи, които нямат нито средства за усвояване на финансирането, нито инфраструктурата или механизмите на веригата за доставки за ефективно предоставяне на грижи. Изчерпването на лекарства вече е редовно явление в много части на Африка, докато невъзможността за задържане на пациентите на грижа обръща всяка печалба, постигната от поставянето на хора на терапия на първо място.

Можем ли да се справим с изхода от епидемията?

Въпреки че е постигнат забележителен напредък в ограничаването на глобалната епидемия от ХИВ, изследователите от Лондонското училище по хигиена и тропическа медицина предполагат, че целите 90-90-90 имат малък шанс да прекратят кризата до 2030 г.Те твърдят, че стратегията се основава на доказателства, че разширеното лечение може да обърне процента на инфекция чрез намаляване на така нареченото „вирусно натоварване в общността“ - стратегия, известна в народите като лечение като превенция (или TasP).

Според изследването остават сериозни пропуски в стратегията. От историческа гледна точка най-големият спад на ХИВ инфекциите е настъпил между 1997 и 2005 г., чиито години са белязани от три основни събития:

1. Въвеждането на силно мощни комбинирани терапии, известни по това време като HAART (или високоактивна антиретровирусна терапия).
2. Появата на генерични антиретровирусни лекарства, които направиха лекарствата достъпни за развиващите се страни.
3. Въвеждането на по-ефективни лекарства за ХИВ, като тенофовир, както и по-прости комбинирани терапии с едно хапче.

Оттогава обаче има само умерено намаляване на глобалния процент на инфекция. Всъщност от 195 страни, включени в проучването, 102 са имали годишни увеличения от 2005 до 2015 г. Сред тях Южна Африка отчита увеличение на над 100 000 нови инфекции от 2014 до 2015 г., добавяйки към 1,8 милиона инфекции в Африка и 2,6 милиона отчитат се в световен мащаб всяка година.

Разпространението на ХИВ (т.е. делът на населението, живеещо от болестта) е достигнало около 38 милиона през 2019 г. И докато смъртността е намаляла от 1,7 милиона смъртни случая през 2004 г. на 690 000 през 2019 г., свързаните с ХИВ заболявания са се увеличили драстично през много държави. Туберкулозата (ТБ) е конкретен случай, който представлява близо 20% от смъртните случаи сред хората, живеещи с ХИВ (предимно в развиващите се страни). И въпреки факта, че честотата на коинфекция с ХИВ е висока при хората с ТБ, ХИВ често се пропуска като причина за смъртта (или дори като причина за смъртта) в националната статистика.

По-нататък изследователите отбелязват, че нарастващите нива на инфекция, съчетани с по-дълъг живот (резултат от разширения обхват на лечението) ще изискват от правителствата да управляват постоянно нарастващата популация от заразени с ХИВ лица. И без средствата за поддържане на вирусна супресия в рамките на тази популация - и не само за няколко години, но и за цял живот - е почти вероятно скоростта на заразяване да се възстанови, вероятно драстично.

Въпреки че има убедителни доказателства, че TasP може да обърне нивата на ХИВ при популации с високо разпространение, изследователите твърдят, че не можем да разчитаме само на лечение, за да сложим край на епидемията. Вместо това те съветват драматични промени в начина, по който програмите се финансират и доставят. Те включват увеличаване на вътрешното финансиране, позволяващо свободния поток на още по-евтини генерични лекарства за ХИВ, и инвестиране в подобряване на националните системи за здравно осигуряване.

Това също така ще изисква по-ефективни превантивни интервенции, включително инвестиция в стратегия за намаляване на вредата за употребяващи инжекционни наркотици, стратегическото използване на профилактика на HIV преди експозиция (PrEP) в подходящи популации и укрепване на програми за презервативи в момент, когато употребата сред млад е на изчезване.

Без тези основни промени, твърдят изследователите, стратегията 90-90-90 вероятно ще има по-голямо въздействие върху смъртността и по-малко върху постигането на трайно обръщане на ХИВ инфекциите.