Случвало ли ви се е да ви изписват лекарства само за да разберете, че вашата застрахователна компания иска първо да опитате по-евтино лекарство, за да проверите дали действа? Това е известно като стъпкова терапия и това е един от начините, по които застрахователните компании намаляват разходите. Идеята е да се гарантира, че пациентите използват най-евтините - но все пак ефективни - налични лекарства, вместо да се насочват директно към по-скъпи лекарства. Постепенната терапия понякога се нарича протокол „първо се провали“, тъй като по-евтиното лекарство трябва да не лекува състоянието на пациента, преди застрахователят да плати за по-скъпа лекарствена терапия.
Фотография на Тим Хейл / Гети изображенияВъпреки че стъпковата терапия най-често се прилага за специализирани лекарства, анализът по здравни въпроси, проведен през 2018 г., установи значителни разлики от един план към друг по отношение на това колко често се прилага стъпкова терапия за определяне на покритието. Когато се изисква стъпкова терапия, правилата варират в условия за това колко стъпки са необходими (понякога пациентът трябва да „се провали първо“ само с едно по-евтино лекарство, докато други решения за покритие изискват пациентът „да се провали първо“ с поредица от множество лекарства).
Стъпковата терапия може да се използва само когато има реалистични алтернативи на по-ниската цена на лекарството, предписано на пациента, и най-вероятно е да се използва, когато има множество алтернативи.
Стъпка терапия и опиоиди
Стъпковата терапия има смисъл от гледна точка на контрола на разходите. Стъпковата терапия също може да бъде важен инструмент за борба с кризата с опиоидната зависимост, като се изисква от лекарите да предписват не-опиоидни алтернативи, преди да преминат към опиоиди в краен случай. Но изследователите от Училището за обществено здраве на Джон Хопкинс анализираха широк спектър от здравни осигурителни планове през 2017 г. (включително Medicaid, Medicare и търговски планове) и установиха, че много малко от тях използват стъпкова терапия за опиоиди.
Това може да се дължи на факта, че стъпковата терапия традиционно се използва за ограничаване на разходите по рецепта, така че застрахователите най-вероятно са я използвали, когато се предписват много скъпи лекарства. До 2018 г. обаче американските планове за здравно осигуряване (AHIP) препоръчват стъпкова терапия като средство за предотвратяване на пристрастяването към опиоиди.
Държавни действия
Стъпковата терапия е противоречив подход и най-малко 18 държави са предприели действия, за да ограничат изискванията за стъпкова терапия или да приложат процес на изключение, който доставчиците на медицински услуги могат да използват.
Лекарите и пациентите се оплакват, че стъпковата терапия в крайна сметка е бюрократично препятствие, което се намира между пациента и грижите, които техният лекар смята за най-подходящи.
В някои случаи пациентите се сблъскват със значителни закъснения при получаването на лекарства, които ще работят добре, просто защото трябва да „се провалят първо“ с по-евтини лекарства, за да изпълнят указанията на стъпковата терапия на застрахователя си, а може да отнеме месеци, за да разберат, че по-ниските опциите за разходи не са работили. Процесът на работа през режим на стъпкова терапия също добавя административна сложност към работата на лекаря.
Ограничаваща стъпкова терапия
Нито една държава не е забранила терапията като цяло, което отразява консенсуса, че стъпковата терапия в някои случаи има полезна цел. Повечето държавни закони, които са приложени по отношение на стъпковата терапия, са предназначени или да ограничат продължителността на процеса на стъпкова терапия и / или да позволят на лекарите да поискат изключение - с ускорен процес на преглед - на правилата на стъпковата терапия на застрахователя, ако лекарят смята, че е в най-добрия интерес на пациента да получи незабавен достъп до конкретно лекарство.
За пациенти с хронични, сложни заболявания избягването на продължителен процес на стъпкова терапия може да бъде важно за поддържане на качеството на живот и предотвратяване на прогресирането на заболяването.
Въпреки че много държави са предприели действия (или обмислят да предприемат действия), за да ограничат поетапната терапия, държавните закони се прилагат само за регулирани от държавата планове и това не включва самоосигуряващите се планове. Почти всички много големи работодатели се самоосигуряват и според анализ на фондация Kaiser Family, 61 процента от всички работници в цялата страна са били в самоосигуряващи се планове към 2018 г.
Самоосигуряващите се планове се регулират от федералния закон (ERISA, Закона за осигуряване на доходите на пенсионерите от 1974 г.), а не от държавния закон, така че държавните правила по отношение на стъпковата терапия не се прилагат за плановете, които обхващат повече от половината от всички американци, които имат работодатели - спонсорирано здравно осигуряване.
ERISA включва разпоредба, изискваща здравни планове, които да позволят на членовете да обжалват откази на искания и отхвърляне на разрешения, а Законът за достъпни грижи изисква всички здравни планове (включително самоосигуряващи се планове) да предоставят на членовете достъп както до вътрешен, така и от външен преглед. обработва, когато искане или искане за предварително разрешение е отказано. Въпреки това, федералното законодателство за изменение на ERISA със специфичен процес на изключение за правилата за стъпкова терапия не е прието.
Medicare
Плановете за лекарства с рецепта Medicare част D. могат да наложат изисквания за стъпкова терапия върху покритите им лекарства. През 2018 г. федералното правителство обяви, че от 2019 г. на плановете Medicare Advantage ще бъде разрешено да използват стъпкова терапия за лекарства, обхванати от Medicare част Б.
Повечето лекарства, предписани на бенефициерите на Medicare, са обхванати от част D, включително, включително част D, която е интегрирана с повечето планове за Medicare Advantage.От друга страна, лекарствата, прилагани в лекарски кабинет, като инжекции и инфузии, са обхванати от Medicare част Б.
Част Б Покритие
При въвеждането на надбавката за стъпкова терапия Medicare Advantage за лекарства, покрити с част B на Medicare, CMS поясни, че плановете Advantage ще имат право да прилагат правила за стъпкова терапия само за нови рецепти - участниците, които вече получават лекарства, обхванати от част Б, няма да бъдат обект на обратно действие терапия (т.е. не би трябвало да спрат да приемат лекарството и да преминат към по-евтина версия).
Предвид противоречивия му характер, появата на поетапна терапия за лекарства, обхванати от част Б по плановете Medicare Advantage, беше посрещната с различни реакции.
Здравните планове обикновено възприемат идеята, докато защитниците на пациентите се притесняват, че тя ще издигне нови бариери между най-болните пациенти от Medicare и лекарствата, от които се нуждаят.
Цел срещу реалността на стъпковата терапия
Основната цел на стъпковата терапия е да се намалят общите цени на рецептите, като се гарантира, че пациентите използват най-рентабилното лечение за своето състояние. Това със сигурност е похвална цел.
Ако едно генерично лекарство ще действа също толкова добре, колкото и скъпоструващо лекарство, което се продава на лекар (или се продава директно на пациента, както при телевизионната реклама), общите ни разходи за здравеопазване са по-добри, ако стъпаловата терапия доведе до това, че пациентът приема вместо това евтино лекарство.
Както при повечето неща в здравеопазването обаче, не винаги е толкова просто. Пациентите със сериозни хронични заболявания могат да се окажат в мрежата на сложна бюрокрация, надявайки се, че техният лекар има време да им помогне да подредят детайлите и надявайки се, че в крайна сметка ще се приземят на лекарство, което ще им помогне - което може да е лекарството, което техният лекар е искал да предпише на първо място. Да се нарече това разочароващо преживяване би било подценяване.
Следващи стъпки
Законодателите на щатско и федерално ниво работят, за да се опитат да прокарат тази игла, надявайки се да постигнат решение, което насърчава пациентите и лекарите да използват най-ефективните от гледна точка на разходите лекарства (и най-малко вредни, в светлината на опиоидната епидемия). Едновременно с това те се опитват да избягват ситуации, в които пациентите трябва да чакат седмици или месеци, за да си набавят лекарствата, за които лекарите им смятат, че най-вероятно ще им помогнат.
Medicare Part D План за наркотици
