Единната форма за фактуриране UB-04 е стандартната форма за иск, която всеки институционален доставчик може да използва за фактуриране на медицински и психични искове. Отпечатва се с червено мастило върху бяла стандартна хартия. Въпреки че е разработен от Центровете за Medicare и Medicaid (CMS), формулярът се превърна в стандартния формуляр, използван от всички застрахователни превозвачи.
Американската болнична асоциация притежава авторските права върху Официалното ръководство за спецификации на данните UB-04, което включва информация, приета от Националния единен комитет за таксуване.
Hero Images / Гети изображенияКой може да таксува искове с помощта на UB-04?
Всеки институционален доставчик може да използва UB-04 за таксуване на медицински претенции. Това включва:
- Центрове за психично здраве в общността
- Комплексни амбулаторни рехабилитационни съоръжения
- Болници с критичен достъп
- Краен стадий на бъбречни заболявания
- Федерално квалифицирани здравни центрове
- Лаборатории за хистосъвместимост
- Агенции за домашно здраве
- Хосписи
- Болници
- Индийски здравни служби
- Организации за обществени поръчки
- Услуги за извънболнична физическа терапия
- Услуги по трудова терапия
- Услуги за речева патология
- Религиозни немедицински здравни заведения
- Селски здравни клиники
- Квалифицирани медицински сестри
Съвети за подготовка на UB-04
За да попълните формуляра точно и напълно, не забравяйте да направите следното:
- Консултирайте се с всеки осигурителен платец, за да определите какви данни са необходими.
- Уверете се, че всички данни са въведени правилно и точно в правилните полета.
- Въведете застрахователна информация, включително името на пациента, точно както е показано на застрахователната карта.
- Използвайте правилни диагностични кодове (ICD-10) и процедурни кодове (CPT / HCPCS), като използвате модификатори, когато е необходимо.
- Използвайте само физическия адрес за полето за местоположение на сервиза.
- Включете информация за националния идентификатор на доставчика (NPI), където е посочено.
По-подробни инструкции могат да бъдат намерени на www.cms.gov или www.nubc.org.
Полета на UB-04
На UB-04 има 81 полета или линии. Те се наричат локатори на форми или „FL“. Всеки локатор на формуляри има уникална цел:
- Локатор на формуляри 1: Име на доставчика на фактури, улица, град, щат, пощенски код, телефон, факс и код на държавата
- Локатор на формуляри 2: Име, адрес, град, държава, пощенски код и идентификационен номер на доставчика на таксуване, ако се различава от поле 1
- Локатор на формуляри 3: Контролен номер на пациента и номер на медицинската карта за вашето заведение
- Локатор на формуляри 4: Вид на сметката (TOB). Това е четирицифрен код, започващ с нула, съгласно насоките на Националния единен комитет за таксуване.
- Локатор на формуляри 5: Федерален данъчен номер за вашето съоръжение
- Локатор на формуляри 6: Извлечение от и през датите за услугата, обхваната от иска, във формат MMDDYY (месец, дата, година).
- Локатор на формуляри 7: Брой административно необходими дни
- Локатор на формуляри 8: Име на пациент във формат Last, First, MI
- Локатор на формуляри 9: Адрес на улицата на пациента, град, щат, пощенски код и код на държавата
- Локатор на формуляри 10: Рождена дата на пациента във формат MMDDCCYY (месец, ден, век, година)
- Локатор на формуляри 11: Секс на пациента (M, F или U)
- Локатор на формуляри 12: Дата на приемане във формат MMDDCCYY
- Локатор на формуляри 13: Час за прием с използване на двуцифрен код от 00 за полунощ до 23 за 23:00
- Локатор на формуляри 14: Тип посещение: 1 за спешни случаи, 2 за спешни случаи, 3 за избор, 4 за новородено, 5 за травма, 9 за липса на информация.
- Локатор на формуляри 15: Точка на произход (източник на допускане)
- Локатор на формуляри 16: Час за разреждане в същия формат като ред 13.
- Локатор на формуляри 17: Състояние на разреждане с помощта на двуцифрените кодове от ръководството на NUBC.
- Локатор на формуляри 18-28: Кодове на условията, използващи двуцифрените кодове от ръководството на NUBC за до 11 повторения.
- Локатор на формуляри 29: Аварийно състояние (ако е приложимо) с помощта на двуцифрен код на състоянието
- Локатор на формуляри 30: Дата на злополука
- Локатор на формуляри 31-34: Кодове за възникване и дати, използвайки ръководството за кодове на NUBC
- Локатор на формуляри 35-36: Кодове за период на възникване и дати във формат MMDDYY
- Локатор на формуляри 37:Не се използва
- Локатор на формуляри 38: Име и адрес на отговорната страна
- Локатор на формуляри 39-41: Кодове за стойности и суми за специални обстоятелства от ръководството на NUBC
- Локатор на формуляри 42: Кодове за приходи от ръководството на NUBC
- Локатор на формуляри 43: Описание на кода на приходите, номер на освобождаване от изследователско устройство (IDE) или NDC за отстъпка от лекарства Medicaid (национален код за наркотици)
- Локатор на формуляри 44: HCPCS (Система за кодиране на обща процедура в здравеопазването), тарифи за настаняване, HIPPS (система за бъдещо плащане на здравно осигуряване) кодове на тарифи
- Локатор на формуляри 45: Дати на услугата
- Локатор на формуляри 46: Сервизни единици
- Локатор на формуляри 47: Общо такси
- Локатор на формуляри 48: Непокрити такси
- Локатор на формуляри 49: Страница_ на_ и дата на създаване
- Локатор на формуляри 50: Идентификация на платеца (а) първичен, (б) вторичен и (в) третичен
- Локатор на формуляри 51: ИД на здравен план (а) първичен, (б) вторичен и (в) третичен
- Локатор на формуляри 52: Пускане на информация (а) първична, (б) вторична и (в) третична
- Локатор на формуляри 53: Разпределяне на обезщетения (а) първично, (б) вторично и (в) третично
- Локатор на формуляри 54: Предварителни плащания (а) първични, (б) вторични и (в) третични
- Локатор на формуляри 55: Приблизителна дължима сума (а) първична, (б) вторична и (в) третична
- Локатор на формуляри 56: Идентификатор на националния доставчик на фактури (NPI)
- Локатор на формуляри 57: Идентификатор на друг доставчик (а) първичен, (б) вторичен и (в) третичен
- Локатор на формуляри 58: Име на застрахования (а) Основен, (б) Вторичен и (в) Третичен
- Локатор на формуляри 59: Връзка на пациента (а) първична, (б) вторична и (в) третична
- Локатор на формуляри 60: Уникален идентификационен номер на застрахования (а) първичен, (б) вторичен и (в) третичен
- Локатор на формуляри 61: Име на застрахователна група (а) Основна, (б) Вторична и (в) Третична
- Локатор на формуляри 62: Номер на застрахователна група (а) първичен, (б) вторичен и (в) третичен
- Локатор на формуляри 63: Код за разрешаване на лечение (а) първичен, (б) вторичен и (в) третичен
- Локатор на формуляри 64: Контролен номер на документ, наричан още номер на вътрешен контрол (а) първичен, (б) вторичен и (в) третичен
- Локатор на формуляри 65: Име на работодателя на застрахования (a) Основен, (b) Вторичен и (c) Третичен
- Локатор на формуляри 66: Кодове за диагностика (ICD)
- Локатор на формуляри 67: Принципен диагнозен код, друга диагноза и присъстващи при прием (POA) показатели
- Локатор на формуляри 68:Не се използва
- Локатор на формуляри 69: Приемане на кодове за диагностика
- Локатор на формуляри 70: Причина на пациента за кодове за посещение
- Локатор на формуляри 71: Код на бъдеща система за разплащане (PPS)
- Локатор на формуляри 72: Код за външна причина за нараняване и POA индикатор
- Локатор на формуляри 73:Не се използва
- Локатор на формуляри 74: Друг процедурен код и дата
- Локатор на формуляри 75:Не се използва
- Локатор на формуляри 76: Присъстващ NPI на доставчика, ID, квалификатори и фамилия и име
- Локатор на формуляри 77: NPI на действащия лекар, ID, квалификатори и фамилия и име
- Локатор на формуляри 78: NPI на други доставчици, ID, квалификатори и фамилия и име
- Локатор на формуляри 79: NPI на други доставчици, ID, квалификатори и фамилия и име
- Локатор на формуляри 80: Забележки
- Локатор на формуляри 81: Код на таксономията и квалификатор
-after-job-loss.jpg)
-and-ibuprofen.jpg)
