Докато тежката пневмония и синдромът на остър респираторен дистрес (ARDS) са най-важните характеристики на тежкия COVID-19, новият коронавирус може да засегне и много други органи и телесни функции. Сега лекарите осъзнават, че в много случаи нереспираторните прояви на COVID-19 често могат да бъдат свързани с нарушения на съсирването на кръвта, които са резултат от тази инфекция.
Какво е кръвен съсирек?
Кръвен съсирек е кръв, която се е коагулирала или съсиряла. Въпреки че съсирването е от решаващо значение при някои обстоятелства - например заздравяването на рана на кожата чрез образуване на струпея - кръвните съсиреци, които се появяват в артериите или вените, могат да бъдат опасни и дори животозастрашаващи, ако блокират притока на кръв към основни органи, включително сърцето , белите дробове и мозъка.
Неуреденото съсирване с COVID-19 сега е признато за едно от най-трудните и опасни прояви. Лекарите и изследователите все още определят причините за проблемите със съсирването, наблюдавани при COVID-19, както и как да ги открием по-рано, как да ги предотвратим и как да ги лекуваме.
Какво причинява проблеми със съсирването с COVID-19?
Аномалии на кръвосъсирването са често срещани при хора с тежък COVID-19, които са хоспитализирани. В по-голямата част от случаите тези нарушения на съсирването означават повишена склонност към образуване на кръвни съсиреци. По-рядко може да се появи кървене.
Причините за нарушенията на съсирването, свързани с COVID-19, все още са донякъде спекулативни, но са идентифицирани поне три вероятни причини:
- Хората, тежко болни от COVID-19, могат да развият широко възпаление в телата си. Това възпаление изглежда особено засяга ендотелната лигавица на кръвоносните съдове. Известно е, че възпалителното увреждане на ендотелната лигавица е мощен стимул за образуване на кръвни съсиреци.
- Критично болните хоспитализирани пациенти обикновено се обездвижват, а обездвижването (независимо дали от COVID-19 или по някаква друга причина) води до венозен застой или обединяване на кръв във вените на краката. Този венозен застой е ключов фактор за причиняване на дълбока венозна тромбоза (ДВТ), резултат от съсирването.
- Има доказателства, че COVID-19 може да доведе до „състояние на хиперкоагулация“. Това е състояние, характеризиращо се с повишаване на циркулиращите фактори на кръвосъсирването - кръвни протеини, които, когато се активират, задействат образуването на кръвен съсирек. Високите кръвни нива на коагулационните фактори могат да доведат до прекомерно образуване на кръвни съсиреци.
Много изследователи са забелязали, че проблемите със съсирването, наблюдавани при COVID-19, много наподобяват нарушение на съсирването на кръвта, известно като дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC). DIC е животозастрашаващо състояние, характеризиращо се с прекомерно съсирване на кръвта, прекомерно кървене или и двете. Той се наблюдава при хора с рак, възпалителни заболявания, инфекции, тежки наранявания на тъканите, чернодробни заболявания и няколко други състояния. При DIC няколко от циркулиращите коагулационни фактори са необичайно активирани, което води до прекомерно образуване на съсиреци в кръвоносните съдове в тялото. Понякога това широко разпространено съсирване в крайна сметка консумира циркулиращите фактори на коагулацията, което в крайна сметка води до необичайно кървене.
При поне някои пациенти с проблеми със съсирването, свързани с COVID-19, клиничните прилики с DIC са поразителни. Понастоящем обаче не е ясно дали нарушенията на коагулацията, наблюдавани при COVID-19, всъщност представляват форма на DIC или вместо това са уникално разстройство. Независимо от това, опитът с DIC е дал на лекарите, които се грижат за хора с COVID-19, полезен начин да осмислят проблемите със съсирването, които могат да видят, и подсказва как да подхождат към лечението.
Синдроми, свързани с проблеми със съсирването
В по-голямата си част проблемите със съсирването, свързани с COVID-19, се наблюдават само при хора, които са достатъчно болни, за да се наложи хоспитализация. Когато възникнат проблеми със съсирването, те могат да предизвикат няколко клинични синдрома, които могат да бъдат доста трудни за лечение и които могат да имат тежки последици. Те включват:
Дълбока венозна тромбоза (ДВТ)
Образуването на кръвни съсиреци във вените (обикновено вените на краката) може да се превърне в значителен проблем. Не само DVT може да причини голям дискомфорт - често подуване на крака заедно с болка и обезцветяване на кожата - но и съсирекът може да се отчупи и да отиде до белите дробове, където създава още по-сериозен проблем, като белодробна емболия.
Всеки болен човек, затворен в болнично легло, е изложен на висок риск от DVT. Но хората, хоспитализирани с COVID-19, изглежда са изложени на особено висок риск за това състояние. В едно проучване е установено, че 25% от пациентите, приети в интензивно отделение с COVID-19, имат DVT.
Белодробна емболия (PE)
Белодробната емболия е кръвен съсирек, който се разпада и преминава към белите дробове, където се настанява в белодробната артерия и нарушава нормалния приток на кръв към белите дробове. Това може да доведе до сериозни затруднения с дишането, болка в гърдите и хемоптиза (кашляне на кръв) и ако съсирекът е достатъчно голям, може да причини сърдечно-съдов колапс.
Тъй като критично болните хора с COVID-19 вече са много склонни да имат тежки белодробни проблеми, PE с някакъв значителен размер може да застраши оцеляването им.
Различни проучвания съобщават, че около 20% до 40% от пациентите, приети в интензивно отделение с COVID-19, може да имат PE по време на хоспитализацията си. Това е значително по-висока честота на PE, отколкото се наблюдава при пациенти, които не са COVID-19 и са болни по подобен начин от ARDS.
Микроваскуларно съсирване
Широко разпространената микроваскуларна тромбоза се отнася до съсирването в малките кръвоносни съдове. Той се разглежда като една от причините (и може би преобладаваща причина) за тежкото белодробно заболяване, наблюдавано при критично болни пациенти с COVID-19, и може да доведе до полиорганна недостатъчност.
Микроваскуларното съсирване в белите дробове може да доведе до симптоми, различни от по-"типичните" форми на ARDS. Например, лекарите са забелязали, че в сравнение с хората с типичен ARDS, хората с COVID-19 могат да имат субективно по-малко задух с много намалени нива на кислород в кръвта и може да изискват по-ниско налягане на вентилатора, за да запълнят белите си дробове. Тези разлики потенциално могат да бъдат обяснени с микросъдово съсирване в белите дробове.
Голяма артериална оклузия
Налични са относително малко доклади, описващи внезапното запушване или блокиране на големи артерии, свързани с COVID-19. До края на април 2020 г. това състояние не е било истинско клинично безпокойство.
На 28 април обачеNew England Journal of Medicineпубликува доклад, описващ пет пациенти с тежък респираторен дистрес, свързан с COVID-19, които са претърпели големи инсулти поради внезапна оклузия на големи мозъчни артерии.Всички са били на възраст под 50 години и преди това са били здрави.
Приблизително по същото време актьорът от Бродуей Ник Кордеро, 41-годишен, развива съдова оклузия на крака и впоследствие изисква ампутация.
Тези обезпокоителни доклади са предупредили лекарите за възможността съсирването на кръвта, свързано с COVID-19, да причини внезапно - и катастрофално - запушване на големи артерии, дори при млади, по-рано здрави хора. В момента това потенциално катастрофално съсирване изглежда като рядък или поне необичаен проблем.
Много добре / Алекс Дос ДиасКожни лезии
Подобно на много вирусни инфекции, COVID-19 се свързва с няколко кожни обрива. В случай на COVID-19, поне три вида кожни лезии могат да бъдат свързани с микроваскуларна оклузия:
- Livedo reticularis: Лилаво, подобно на мрежа, кръгло обезцветяване на кожата. В много случаи livedo reticularis се причинява от запушване на проникващите артериоли, които снабдяват кожната тъкан с кръв.
- Петехии: Червени или лилави точкови кожни лезии. Микроскопското изследване на петехии от пациенти с COVID-19 предполага, че те се дължат на запушвания в малки кръвоносни съдове.
- "COVID пръсти": Един или повече от пръстите на човек стават подути и зачервени, често без много болка. По външен вид е подобен на pernio или frostnip (по-лека форма на измръзване). Пръстите на COVID най-често са при хора, които не са особено болни от COVID-19 и изглежда се решават сами след седмица или две.
Кървене
Много малко доклади подчертават проблеми с кървенето с COVID-19, а съобщените проблеми с кървенето (главно вътречерепен кръвоизлив) обикновено са свързани с антикоагулационна терапия. Така че дали епизодите на кървене, наблюдавани при COVID-19, са по-вероятно свързани със заболяването или с лечението, все още не може да бъде определено.
Диагноза
Тъй като нарушенията на кръвосъсирването са толкова чести при хора, хоспитализирани с COVID-19, скрининговите кръвни тестове като тези, изброени по-долу, се препоръчват на всички пациенти при първото им постъпване в болница и обикновено се повтарят ежедневно. Понастоящем не се препоръчва такова изследване за хора с COVID-19, които не са достатъчно болни, за да бъдат хоспитализирани, тъй като рискът от проблеми със съсирването изглежда изключително нисък при тези хора.
Тестването включва:
- Пълна кръвна картина (включително тромбоцитите)
- Нива на фибриноген в кръвта (фибриногенът е коагулационен протеин)
- PT и PTT тест (тестове, които измерват колко време е необходимо за съсирване на кръвта)
- Тест с D-димер (тест, който оценява дали активно се образуват кръвни съсиреци в съдовата система).
Хората, хоспитализирани с COVID-19, често имат ниски или повишени нива на тромбоцитите, леко удължено PT или PTT, повишени нива на фибриноген и повишени нива на D-димера. Ако се забележи някоя от тези аномалии, може да има нарушение на съсирването.
Ако Вашият лекар подозира DVT, те обикновено извършват компресионна ултрасонография, за да потвърдят диагнозата. Ако подозират PE, те ще направят CT сканиране с белодробна ангиография, ако е възможно. Обикновено се изисква артериограма, за да се потвърди запушването на големи артерии.
Микроваскуларното съсирване често се подозира по клинични причини, но няма специфични тестове за диагностика. Въпреки че тъканната биопсия може да помогне за документиране на това състояние, извършването на този инвазивен вид тестване не е осъществимо при хора, критично болни от COVID-19.
Лечение на проблеми със съсирването с COVID-19
Няма лечение за проблеми със съсирването на кръвта, което е специфично за COVID-19, и съществуват много малко твърди клинични доказателства за това кога и как да се използва оптимално антикоагулационна терапия и антитромботична терапия при това заболяване. Продължават контролирани проучвания, за да се опита да се определи най-полезния подход.
Междувременно Международното дружество по тромбоза и хемостаза (ISTH), въпреки че признава непълното ни състояние на знания, издаде общи насоки, които лекарите могат да следват:
- Въз основа на доказателствата и много високата честота на значителни DVT и PE, ISTH препоръчва профилактични ниски дози антикоагулационни лекарства за всеки пациент, приет в болницата с COVID-19. Профилактична антикоагулация с по-високи дози (или дори антикоагулация с пълна доза) се препоръчва за критично болни пациенти, приети в интензивното отделение, особено ако техните нива на D-димера са силно повишени.
- Пълна доза антикоагулант се препоръчва за пациенти с доказан или предполагаем DVT или PE.
- По-мощните (и опасни) тромболитични лекарства за „съсирване“ са запазени за пациенти, които имат масивна PE, DVT, която заплашва крайник, инсулт, остър инфаркт или запушване на голяма артерия, което застрашава жизненоважен крайник или орган.
Повечето лекари ще продължат с антикоагулационна терапия за месец или два, след като човек с COVID-19 бъде изписан от болницата.
Дума от Verywell
Всички хоспитализирани пациенти с COVID-19 трябва да бъдат внимателно наблюдавани за признаци на нарушения на съсирването и повечето трябва да получават профилактична антикоагулация. Острите клинични синдроми, причинени от проблеми със съсирването на кръвта, трябва да се лекуват агресивно.
За щастие, по-голямата част от хората с COVID-19 се разболяват само леко или средно и проблемите със съсирването на кръвта изглеждат много редки при тези индивиди.
.jpg)
