Medicare, здравноосигурителните компании и болниците винаги търсят начини да спестят пари. Присвояването ви на статус на наблюдение, а не на болнична помощ, е един от начините да направите това, но в крайна сметка може да ви струва повече.
Когато сте хоспитализирани, знанието дали сте постъпили като стационар или сте в състояние на наблюдение е важно за вас финансово. Ето защо и какво можете да направите, ако се сблъскате с неочаквани разходи.
Caiaimage / Робърт Дейли / Гети изображенияКакво е статус на наблюдение?
Когато сте настанени в болницата, вие получавате статус на болница или наблюдение. Тези класификации са описани най-общо, както следва:
- Статусът на болница означава, че ако имате сериозни медицински проблеми, които изискват високо технически квалифицирани грижи.
- Състоянието на наблюдение означава, че има състояние, което лекарите искат да наблюдават, за да проверят дали се нуждаете от стационарен прием.
Може да бъдете назначени за статус на наблюдение, когато лекарите ви не са сигурни колко сте болни всъщност. В такива случаи лекарите могат да ви наблюдават и да ви направят стационар, ако се разболеете, или да ви пуснат у дома, ако се оправите.
От застрахователна гледна точка пациентите за наблюдение се класифицират като тип амбулаторни пациенти. Класификацията определя коя част от вашата политика (обезщетения за извънболнична помощ спрямо обезщетения за хоспитализация) ще плаща за болничния престой.
Често е трудно да разберете кой статус сте получили, освен ако болницата или Вашият лекар не Ви кажат. Стаята, която сте назначили, може да не помогне. Някои болници ще имат специална зона или крило, предназначено само за наблюдателни пациенти. Други ще настанят пациентите си за наблюдение в същите стаи като техните болнични.
Поради това пациентите могат да предположат, че са стационарни пациенти, просто защото се намират в обикновена болнична стая.
Хората могат също така да приемат, че са стационарни пациенти, тъй като са приети повече от няколко дни. Най-общо казано, състоянието на наблюдение е ограничено до 48 часа, но това не винаги е така. Някои болници могат да ви държат в състояние на наблюдение и след този период, ако смятат, че това е оправдано.
Как се присвоява статус на наблюдение
Болниците не ви присвояват един или друг статус, защото им се иска или защото един статус им предлага по-добри финансови печалби. Вместо това има насоки, публикувани в Ръководството за политика за обезщетения Medicare, които насочват кой е назначен за болничен статус и кой е определен за статус на наблюдение.
Насоките са сложни и се променят всяка година. Докато много части от насоките са подробни и ясно разписани, други са неясни и отворени за тълкуване. Поради това повечето болници и застрахователни компании ще наемат услуга на трета страна за преглед на насоките и установяване на вътрешни политики, чрез които се присвоява статут на болничен или наблюдение.
Тези полици са до голяма степен стандартизирани, за да гарантират, че болниците и застрахователните компании виждат очи в очи. Те включват насоки InterQual или Milliman, често използвани в здравната индустрия.
От широка перспектива определянето на стационарен или наблюдателен статус се основава на два критерия:
- Достатъчно ли сте болни, за да се нуждаете от стационарен прием?
- Достатъчно интензивно или достатъчно трудно лечение ли е, че болницата е единственото място, където можете безопасно да получите лечението?
Въз основа на указанията за приемане в болницата ще има система за преглед на всеки случай от болничен мениджър или медицинска сестра за преглед.
Служителят ще оцени вашата диагноза, констатациите на вашия лекар, резултатите от вашите лабораторни и образни изследвания и предписаното лечение, за да провери дали вашият случай отговаря на критериите за болничен или наблюдателен статус.
Как статусът на наблюдение влияе върху застраховането
Важно е да се отбележи, че вътрешните политики на болницата не винаги са в съответствие с тези на вашия здравен застраховател. Това, че болницата Ви смята за стационарен лекар, не означава, че застрахователят Ви ще го направи.
Например, ако сте стационарен, но вашата здравноосигурителна компания определя товатрябваше да бъдеприсвоен статус на наблюдение, той може да откаже да плати за целия престой в болницата. В някои случаи може да не откриете това, докато не получите писмо, в което се посочва, че искането е отказано.
Всъщност Центровете за услуги по Medicare и Medicaid (CMS) сключват договори с компании за търсене в досиетата за хоспитализация, за да се намерят стационарни приемни, които биха могли да се обработват в състояние на наблюдение. Това може да се случи месеци след като сте били освободени, по това време Medicare може да е взел обратно всички пари, платени на болницата.
Ако това се случи, вероятно ще бъдете таксувани.
Какво се случва, ако даден иск бъде отказан
Ако искът бъде отказан поради неподходяща класификация на пациента, болницата обикновено ще се бори с отказа, като демонстрира, че отговаря на указанията на InterQual или Milliman за статута, който сте получили. Ако болницата не следва стриктно указанията, рискува подобни откази.
Ако болницата не успее да обжалва отказа, може да се сблъскате с допълнителни сметки. Въпреки че е малко вероятно вашият застраховател да откаже цялото вземане, все пак може да получите финансов удар.
Ако имате частна застраховка, вашият дял от разходите ще зависи от спецификата на вашия план. Но ако имате Original Medicare, в крайна сметка може да платите по-голяма част от сметката. Ето защо:
- Тъй като пациентите за наблюдение са тип амбулаторни, техните сметки се покриват по част Б на Medicare (част от полицата за извънболничните услуги), а не по част A по Medicare (частта на полицата за хоспитализация).
- Medicare част А покрива престоя в болница до 60 дни с една фиксирана такса, докато Medicare част Б има 20% съзастраховане без ограничение на разходите от джоба.
С други думи, ако искът бъде отхвърлен въз основа на назначението на пациента, в крайна сметка може да платите 20% от одобрените от Medicare такси, без ограничение за това колко високи могат да бъдат сметките.
Бенефициентите на Medicare могат да избегнат неограничена експозиция от джоба си, като се регистрират в план Medigap или Medicare Advantage или имат допълнително покритие по план, спонсориран от работодател.
Откази за квалифицирани медицински сестри
Ако сте на Medicare, състоянието на наблюдение може също да ви струва повече, ако се наложи да отидете в квалифицирано медицинско заведение след престоя си в болницата.
Medicare обикновено плаща за услуги като физическа терапия в квалифицирано сестринско заведение за кратък период от време. Но вие се квалифицирате за това обезщетение само ако сте били в стационар в продължение на три дни, преди да се преместите в квалифицираното медицинско заведение. Ако сте в състояние на наблюдение в продължение на три дни, няма да се класирате за това обезщетение, което означава, че ще трябва сами да платите цялата сметка, освен ако нямате вторично покритие.
През последните години CMS посочи, че са отворени за промяна на това правило. Вече има освобождавания от правилото за три дни за организациите за грижи, които участват в Споделената програма за спестявания на Medicare.По подобен начин плановете на Medicare Advantage имат възможност да се откажат от тридневното правило за стационар за покриване на квалифицирани медицински сестри.
Възможно е правилото да бъде променено или премахнато изобщо в бъдеще, в зависимост от подхода, който CMS използва.
През април 2020 г. съдия постанови, че бенефициерите на Medicare имат право да обжалват престоя в болницата, определен като статут на наблюдение, ако смята, че е трябвало да бъде класифициран като стационарен. Преди 2020 г. това не можеше да се направи.
Правилото за две полунощи
През 2013 г. CMS издаде насоки, наречени „правило за две полунощи“, което указва кои пациенти трябва да бъдат приети като стационарни пациенти и обхванати от Medicare част А (хоспитализация). Правилото гласи, че ако приемащият лекар очаква пациентът да е в болница за период, обхващащ поне две полунощи, грижите могат да бъдат таксувани по Medicare част А.
През 2015 г. CMS актуализира правилото за две полунощи, като предостави малко място за размахване на лекарите, ако смятат, че е необходимо стационарно лечение, дори ако престоят не обхваща две полунощи. При определени обстоятелства все още могат да се прилагат обезщетения по медицинска част А.
Трябва ли да се бия или да се уредя?
Ако ви бъде присвоен статус на наблюдение, който смятате за неправилен, първият ви инстинкт може да бъде да се биете, ако съществува риск от отказ на иск. Въпреки това преназначаването на вашия статус не винаги е решението.
Преназначението Ви за стационар може да изглежда, че може да Ви спести пари, ако разходите Ви по съзастраховане са по-високи за наблюдателни (амбулаторни) грижи. Може също да помогне, ако сте на Medicare и ще имате нужда от квалифицирано медицинско заведение след хоспитализация.
Но, не забравяйте, вашият здравен застраховател може да откаже да плати болничната сметка, ако установи, че сте неправилно назначени за болничен статус. Ако това се случи, нито вие, нито болницата вероятно ще успеете да се преборите с отказа.
Като такъв е важно за вас да разберете как е било направено заданието и какво може да ви струва или не. За да направите това:
- Попитайте какви конкретни насоки са били използвани за присвояване на вашия статус на наблюдение.
- Попитайте какви видове лечения, резултати от тестове или симптоми биха Ви квалифицирали за болничен статус със същата диагноза.
- Говорете с някой от фактурата, който може да изчисли вашите джобни разходи, независимо дали сте в състояние на наблюдение или на болнично лечение.
Ако сте прекалено болни, за да направите това сами, доверен приятел, член на семейството или пациент застъпник да го направите от ваше име.
Ако в резултат на назначението в болница е получено отказ, не забравяйте, че имате право да обжалвате съгласно закона. Болницата често има специален служител по застраховка или финансова помощ, който да ви помогне с това. Назначеният лекар също ще трябва да участва.
.jpg)
