Симптоматична брадикардия в полето

В повечето дохоспитални системи за спешна медицинска помощ в Съединените щати има две възможности за директно лечение на симптоматична брадикардия, достъпни за фелдшерите, транскутанно крачене (TCP) или интравенозно приложение на атропин сулфат. В много системи има дебат за това кой начин на лечение е предпочитан. Това е чудесен пример за начина, по който базираната на доказателства медицина варира между леченията при някои състояния въз основа на купчината данни, които се натрупват от едната или другата страна на дебата.

Симптоматична брадикардия

Брадикардия (бавен сърдечен ритъм) обикновено се определя като честота на пулса по-малко от 60 удара в минута (BPM).Ние се притесняваме, когато пациент с брадикардия има симптоми, които могат да бъдат причинени от бавната честота на пулса, или, пациентът има симптоми, причинени от същото нещо, което причинява брадикардия. Така или иначе се казва, че пациентът има симптоматична брадикардия. Симптомите, които придружават брадикардия и се считат за значими, включват:

• Хипотония (ниско кръвно налягане)
• Болка в гърдите
• Задух
• Замайване
• Синкоп
• Объркване

Някои хора, особено спортистите с издръжливост, могат да имат сърдечен ритъм в покой, който е по-бавен от 60 BPM и въпреки че това е технически брадикардия, той протича без симптоми (безсимптомно).

Нестабилна или стабилна симптоматична брадикардия

Тези симптоми могат да бъдат разделени на две категории: хемодинамично нестабилни срещу хемодинамично стабилни. Хемодинамично нестабилните брадикардии се отнасят до тези, които водят до загуба на перфузия и са придружени от хипотония или симптоми, които показват липса на мозъчна перфузия (световъртеж, синкоп и объркване). Обикновено тези симптоми са резултат от брадикардия, така че фиксирането на брадикардия може да разреши симптомите.

Болката в гърдите и задухът могат да придружават хемодинамично стабилна или нестабилна брадикардия. При нестабилна брадикардия липсата на перфузия може да бъде причина за гръдна болка или диспнея. При стабилна брадикардия други сърдечни състояния могат да доведат както до симптомите, така и до брадикардията. Някои системи за спешна медицинска помощ считат брадикардията за стабилна, ако единствените съпътстващи симптоми са болка в гърдите или задух. Други системи го смятат за нестабилен. Фелдшерите трябва винаги да следват своите местни протоколи.

Атриовентрикуларен блок (AVB)

Някои брадикардия могат да бъдат резултат от лоша проводимост през атриовентрикуларния (AV) възел, който прехвърля импулса, казващ на сърцето да се свива от предсърдията (горните две камери) към вентрикулите (долните две камери). AV възелът осигурява минимална пауза в провеждането на импулса, за да се даде време кръвта да бъде изцедена от предсърдията и да запълни напълно вентрикулите. След паузата импулсът се изпраща надолу по снопа от His и напред към влакната на Purkinje, където кара вентрикулите да се свиват и изтласкват кръвта в артериите (пулса). Сърдечните блокове (друг термин за AVB) идват в три градуса.

AVB от първа степен просто увеличава естествената пауза, която AV възелът трябва да създаде. AVB от първа степен няма много, ако има такъв, ефект върху сърдечната честота. В този случай скоростта все още се определя от синусовия възел, разположен в лявото предсърдие. Повечето блокове от първа степен се считат за безвредни.

Има два вида AVB от втора степен:

1. Втора степен тип I (известен също катоВенкебах) е прогресивно забавяне на проводимостта през AV възела, докато импулсът не премине от предсърдията към вентрикулите. След като това се случи, проводимостта започва отначало по-бързо и след това постепенно се забавя отново. Ако падналите импулси се случват достатъчно често, това може да намали BPM до по-малко от 60. Например, ако пациентът има AVB от втора степен от тип 1 и всеки трети сърдечен ритъм не се случи, но синусовият възел изпраща 70 импулса в минута, получената честота на пулса ще бъде 46 в минута.
2. Втора степен Тип II не е прогресивна като Тип I, но все пак води до това, че някои импулси не се провеждат през AV възела и пропуснат ритъм. Пропуснатите удари могат да се случат по модел или по случаен начин. Така или иначе, загубата на достатъчно удара в минута може да доведе до пулса по-малък от 60 BPM и ще се счита за брадикардия.

AVB от трета степен (наричан още пълен AVB или пълен сърдечен блок) възниква, когато импулсите изобщо не се появяват, за да преминат през AV възела. В този случай предсърдията ще бият до барабана на синусовия възел, но вентрикулите ще направят своето. Вентрикулите, които нямат по-бърз пейсмейкър, който ще следва, ще бият някъде между 20-40 BPM, достатъчно бавно, за да се считат за брадикардия. Въпреки че се нарича пълен блок, по време на AVB от трета степен все още може да има някаква проводимост през AV възела. Ако проводимостта е твърде бавна, вентрикулите няма да чакат да видят дали нещо минава през нея и ще се държат по същия начин, както биха направили, ако проводимостта беше напълно блокирана. Този нюанс е много важен, когато се обсъжда дали изобщо да се опита атропин за пълни сърдечни блокове.

Лечение на симптоматична брадикардия

Стабилната брадикардия се решава чрез лечение на основната причина за брадикардия. Ако е свързано с остър миокарден инфаркт (ОМИ), лечението на ОМИ трябва да има положителен ефект върху брадикардията. Ако е свързано с лекарства, премахването или коригирането на лекарството трябва да помогне.

Нестабилната брадикардия трябва да се лекува директно. Нелекувана хемодинамично нестабилна брадикардия може да излезе извън контрол - липсата на перфузия може допълнително да повлияе на сърдечния кръвен поток. Намалената перфузия в мозъка може да доведе до инсулти, замаяност или объркване.

Има три начина за лечение на нестабилна симптоматична брадикардия: повишаване на кръвното налягане (и следователно перфузия) чрез увеличаване на обема на течността в сърдечно-съдовата система, свиване на периферните кръвоносни съдове за изтласкване на кръвта към жизненоважни органи или повишена сърдечна честота. Най-успешното лечение използва комбинация и от трите.

Болусът от инфузионна течност може да помогне за повишаване на кръвното налягане и подобряване на перфузията. Симпатомиметичните лекарства, като допамин, могат да помогнат за отклоняването на кръвта от периферията и да фокусират натиска върху сърцевината, особено мозъка и сърцето. Симпатомиметичните лекарства също могат да помогнат за увеличаване на сърдечната честота, което е възможно най-прякото лечение. В повечето случаи значителното повишаване на сърдечната честота ще дойде само от прилагане на атропин сулфат или терапевтична стимуляция.

И сега, дебатът.

Атропин или транскутанна сърдечна дейност

Американската сърдечна асоциация препоръчва атропин сулфат като първа линия за лечение на симптоматична брадикардия, независимо дали се дължи на AVB или не. Тук идва нюансът на пълните сърдечни блокове. Обикновено се смята, че докато атропинът подобрява проводимостта през AV възела, той няма да направи нищо за истински пълен сърдечен блок.

Точно по времето, когато транскутанното кардиостимулиране (възможността за временно прилагане на електрически пейсмейкър отвън с помощта на адхезивни пластири върху гърдите и / или гърба) стана достъпно за фелдшерите в областта, употребата на атропин започна да бъде оспорвана. Причините са няколко. Най-честата причина е, че атропинът увеличава употребата на кислород в сърдечния мускул, което може да влоши AMI. Втората най-често срещана причина е, че атропинът не влияе върху пълните сърдечни блокове.

Нито една от тези причини обаче не издържа на проверката. Няма публикувани доказателства, че атропинът, когато се прилага за симптоматична брадикардия, влошава инфаркта на миокарда. Също така, пълната AVB е изключително рядко състояние, което е сравнително лесно да се идентифицира чрез ЕКГ. Дори ако AVB от трета степен е погрешно идентифициран или неясен и се прилага атропин, в най-лошия случай няма да има промяна в сърдечната честота и в най-добрия случай ще има известно подобрение.

Нежеланието да се използва атропин се влошава от убеждението, че транскутанното кардиостимулиране е лесно да се приложи в доболничната обстановка и че това е доброкачествено лечение с малко странични ефекти. На практика TCP често се прилага неправилно от фелдшерите и пациентите не винаги имат положителни резултати, дори когато фелдшерът вярва, че пейсмейкърът „улавя“ (в резултат на вентрикуларна контракция и пулс за всеки крачен импулс). Използването на TCP е умение с висока острота и ниска честота със значителен потенциал за неправилно приложение.

Долна линия

В мнемоничното тежко поле на спешната медицинска помощ този дебат често се задава дали да се използва Edison (електричество) или лекарство (атропин) за лечение на нестабилна брадикардия. Подобна дискусия, без дискусионната част, съществува при това дали да се използва Edison или лекарство при нестабилна тахикардия.

Най-доброто нещо, което трябва да запомните, е да следвате Американската сърдечна асоциация и да опитате атропин. Доказателствата сочат, че това няма да навреди на пациента. Ако атропинът ще действа, той обикновено действа в рамките на минута след приложението. Ако две дози и две минути по-късно атропинът не е свършил работата, тогава е време да преминете към TCP.