Емпаглифлозин при бъбречна недостатъчност при диабет

Когато става въпрос за лечение на диабетно бъбречно заболяване и намаляване на риска от бъбречна недостатъчност (изискваща диализа или бъбречна трансплантация), не всеки ден чуваме за лекарства, които оправдават термини като,"Свещен Граал", "играч, който променя играта", "голям пробив",и така нататък. Е, може наистина да сме в един от онези редки моменти в медицината, когато дадено лекарство е показало резултати, обещаващи достатъчно, за да оправдае тези етикети.

Причината за ентусиазма: лекарство за контрол на диабета, наречено Jardiance (емпаглифлозин). За да се разбере потенциалната роля на емпаглифлозин за предотвратяване на бъбречна недостатъчност, е важно да се знае малко предистория.

Защо диабетът е толкова вреден за бъбреците

Захарният диабет е най-голямата причина за бъбречни заболявания и бъбречна недостатъчност в повечето от развитите страни. Разпространението му продължава да нараства, докато последиците от него продължават да създават кошмар за общественото здраве. Това е тиха болест - твърде лесно е да се игнорира, докато пациентът започне да развива усложнения.

Бъбреците не са единствените органи, разрушени от тази болест. Тъй като диабетът уврежда кръвоносните съдове, технически всеки орган е честна игра. В зависимост от размера на засегнатите кръвоносни съдове, заболяването на кръвоносните съдове, индуцирано от диабет, традиционно се разделя намикросъдова(напр. диабетна ретинопатия в очите, бъбречни заболявания и др.), имакроваскуларенусложнения (напр. коронарна болест на сърцето, водеща до повишен риск от инфаркти, мозъчно-съдова болест в мозъчните кръвоносни съдове, увеличаваща риска от инсулт и др.).

Предвид горното, разбираемо е, че всеки път, когато се направи пробив в областта на управлението на диабета, светът обръща внимание. Лекарите и пациентите очакват добри новини със затаен дъх. Ще намали ли новото лекарство риска от смърт, свързана с диабет? Какво ще кажете за инфаркти или инсулти? Или потенциално ще намали риска от диабетна бъбречна недостатъчност?

Или, както често се случва, ще бъде разочароваща ситуация, при която подобреният контрол на диабета не води до по-добри клинични резултати за пациентите? Всъщност има проучвания, съобщаващи за по-висок риск от смърт или заболяване с някои лекарства за диабет. Поради тази привидна раздвоеност FDA сега изисква от всички производители на лекарства за диабет през устата да докажат, че новите им лекарства няма да влошат риска от сърдечни и съдови заболявания.

Могат ли лекарствата да подобрят диабета и свързаните с него бъбречни заболявания?

През последното десетилетие се наблюдават някои изцяло нови категории лекарства, одобрени за контрол на диабета. Няколко примера:

• GLP-1 агонистите увеличават освобождаването на инсулин от панкреаса.
• DPP-4 инхибиторите удължават действието на GLP-1 и следователно индиректно водят до същото действие, както по-горе.
• Инхибиторите на SGLT-2 предотвратяват реабсорбцията на глюкоза (захар) в бъбреците. Тези лекарства са в центъра на дискусията в тази статия.

Как инхибиторите на SGLT-2 влияят на бъбреците?

SGLT означава сътранспортер на натрий-глюкоза. Казано по-просто, това е протеин, участващ в транспортирането на два вида вещества в бъбреците, от урината в кръвта. Единият от тях е натрият, а другият е глюкозата, която по същество се "отслабва" при транспортирането на натрий. Числото "2" се отнася до специфичния вид протеин, открит в дренажната система на бъбреците, част, наречена "проксимален канал". (Има и SGLT-1, но това е отговорно само за малка част от този транспорт).

Този опит в молекулярната биология е полезен, за да се разбере защо ендокринологията и нефрологията на Вселената се разширяват над тези нови инхибитори на SGLT-2.

Сега, когато знаем ролята на SGLT-2, може би ще е малко по-лесно да разберем какво би се случило, ако трябваше да „блокираш“ действието на този протеин. Бъбрекът вече няма да може да абсорбира глюкозата, която вече е филтрирана в урината (което обикновено прави), така че по съществопикае, че захарта / глюкозата излиза навътре в тоалетната. Което означава по-малко задържана глюкоза в кръвта и може би по-добър контрол на диабета.

Емпаглифлозин е инхибитор на SGLT-2, одобрен от FDA за лечение на диабет тип 2. Докато някои от по-новите лекарства за диабет са били придружени от хлъзгав маркетинг, възхваляващ техните ползи, много проучвания не са показали намален риск от тежки клинични резултати (като подобрение на риска от инфаркт или инсулт) с тези нови лекарства, в сравнение с традиционните лекарства за контрол на диабета. За промяна обаче, когато ново лекарство всъщност показва силно обещание за намаляване на инфаркти, инсулти или бъбречна недостатъчност, то непременно ще бъде в центъра на вниманието.

Традиционно лечение на диабетна бъбречна болест

За съжаление през последните две десетилетия не сме постигнали кой знае какъв голям напредък в подобряването на лечението на пациенти с диабетно бъбречно заболяване. Настоящият стандарт на лечение основно се основава на общи интервенции като контролиране на кръвното налягане или намаляване на загубата на протеин в урината (като се използват лекарства, наречени АСЕ-инхибитори или блокери на ангиотензиновите рецептори). Може да свържем тези интервенции с други цели, като повишаване на алкалните нива в кръвта, добър контрол на диабета и намаляване на нивата на пикочна киселина. В много случаи обаче тези интервенции може да не са достатъчни, за да направят съществена разлика в шансовете пациентът да развие бъбречна недостатъчност.

Може ли Емпаглифлозин да бъде чудодейният лек за диабетна нефропатия?

Има основания да се вярва, че емпаглифлозин може да наруши разочароващата „терапевтична инерция“ през последните 20 години. Empagliflozin за пръв път избухва на сцената за управление на диабета в края на 2015 г., когато резултатите от така нареченото проучване EMPA-REG показват, че има значителен ефект върху намаляването на сърдечно-съдовата смърт, нефаталните инфаркти и инсултите. Резултатите бяха публикувани по - късно вNew England Journal of Medicine.

Самото проучване беше огромно проучване, включващо над 7000 пациенти с диабет в 42 държави в множество центрове. Важно е да се отбележи, че над 80 процента от участниците вече са били на стандартно лечение на диабетно бъбречно заболяване (като повече от 80 процента са били на АСЕ инхибитори или блокери на ангиотензиновите рецептори). Почти всички пациенти са били с висок риск от сърдечно-съдови заболявания. Размерът на процеса беше един от факторите, които добавиха доверие към неговите заключения.

Предвид тези успокояващи резултати беше извършен допълнителен анализ на ефектите на емпаглифлозин върху скоростта на развитие и влошаване на бъбречните заболявания. Това доведе до втора статия, публикувана през юни 2016 г., която се фокусира върху това, което лекарството прави с бъбреците. По-конкретно, анализът разглежда влошаване на бъбречната функция (при пациенти, които не са на лекарството). Това беше направено чрез измерване на влошаването на нивото на креатинин или загубата на протеин в урината. Окончателните резултати показват, че пациентите с диабет с бъбречно заболяване, които са с висок риск от сърдечно-съдови заболявания и които приемат емпаглифлозин (добавен към „стандартните грижи“), може би ще имат значително по-бавен спад в бъбречната функция от тези, които не го правят. Пациентите, приемащи това лекарство, също са имали по-добър контрол на кръвната захар, както и по-ниско кръвно налягане, обиколка на талията, тегло и нива на пикочна киселина.

Неблагоприятни ефекти и въпроси без отговор

Всеки път, когато дадено лекарство се нарича игра-чейнджър, обикновено е добра идея да се отдръпнете и да го погледнете със здравословна доза научен скептицизъм и остават въпроси относно ефикасността на емпаглифлозин. Ето някои въпроси, на които все още трябва да се отговори надеждно:

• Има ли нещо наистина уникално за емпаглифлозин? Бихме ли забелязали същите ползи от други лекарства, които принадлежат към същия клас лекарства (напр. Канаглифлозин, дапаглифлозин)?
• Дали предполагаемите ползи всъщност са резултат от по-ниското кръвно налягане или тегло, наблюдавани при пациенти, приемали емпаглифлозин?
• Може ли по-добрият контрол на кръвната захар да обясни превъзходството на емпаглифлозин?

Горните въпроси повдигат призрака на прекалените обещания и шум. Ами ако можем да стреляме за по-добър контрол на кръвната захар / кръвното налягане, като използваме съществуващи лекарства и корекции в начина на живот(помислете за нещо като метформин + лизиноприл + диета / упражнения)? Това би ли ни донесло същия удар за пари, може би на много по-ниска цена? Тези и още въпроси ще бъдат обект на изследване през следващите години.

И накрая, имайте предвид неблагоприятните ефекти на емпаглифлозин, съобщени в проучването, някои от които са:

• Генитални инфекции
• Уросепсис
• Въпреки че проучването с емпаглифлозин не съобщава за това, FDA наскоро издаде предупреждение за риска от увреждане на бъбреците от употребата на неговите „братовчеди“ (канаглифлозин, дапаглифлозин).

Съобщението Take-Home

1. Резултатите от тези две проучвания върху ефектите на емпаглифлозин върху риска от сърдечни, съдови и бъбречни заболявания са несъмнено впечатляващи, но вероятно ще се нуждаят от бъдеща проверка.
2. Проучванията показват, че емпаглифлозин може да намали риска от инфаркти, инсулти и смърт, когато се добави към стандартното управление на диабета при пациенти с диабет тип 2, които са изложени на висок риск от сърдечно-съдови заболявания.
3. Емпаглифлозин може да забави често неизбежния спад на бъбречната функция, който се наблюдава при високорискови диабетици. Все още не знаем напълно дали това се дължи на защитен ефект върху бъбреците над гликемичния (кръвната захар) контрол.
4. Ако резултатите бъдат доказани в по-нататъшни проучвания, може би за първи път бихме могли да преминем минали генерични интервенции, които в момента се използват за лечение на диабетно бъбречно заболяване (като кръвно налягане и контрол на захарта). Това всъщност може да предложи на пациентите нещо, което реално може да намали шанса те да се окажат на диализа.