Кое е най-страшното при рака? За мнозина това е шансът ракът да се върне след операция. При най-често срещаните видове рак - дебелото черво, гърдата, мозъка, меланома или белия дроб например - тези рецидиви са почти универсално фатални. Ракът на простатата обаче е различен. Може да ви е трудно да повярвате, но мъжете с рецидивираща болест са по-склонни да умрат от старост, отколкото от рак на простатата.
kupicoo / iStockphotoРакът на простатата е различен
Защо рецидивът на рак на простатата е толкова различен? Няколко причини. Първо, той расте и се разпространява далеч по-бавно от другите видове рак. Второ, лекарствата, които инактивират тестостерона (хормонална блокада), са шокиращо ефективни. Мъжете влизат в ремисия средно 10 години! Но това, което прави рака на простатата най-уникален, е специфичен вид протеин, произведен в простатната жлеза, наречен специфичен за простатата антиген, иначе известен като PSA.
PSA е невероятно
Въпреки че измерването на количеството PSA в кръвта на човек за скрининг на рак е сериозно поставено под въпрос, PSA е златният стандарт за откриване на рецидивиращи заболявания. Всъщност други видове рак нямат нищо, което дори да се доближава до точността на PSA. PSA откривамикроскопиченрак. За съжаление, други видове рак могат да бъдат открити само чрез сканиране, след като повтарящите се тумори станат достатъчно големи, за да се видят с невъоръжено око. За да се визуализират тумори при сканиране, те трябва да са с диаметър над половин инч и да съдържат понеедин милиардракови клетки. Кръвният тест за PSA, от друга страна, открива рецидиви с едва 100 000 клетки.
Времето за удвояване на PSA е по-точно от резултата на Gleason
Откриването на рецидив с PSA на възможно най-ранен етап създава възможност за определяне на сериозността на рецидива. При многократно, последователно тестване на PSA - да речем при месечно вземане на кръв - скоростта на нарастване на PSA може да бъде точно определена. Колко бързо PSA се удвоява разкрива степента на рецидив. Тази информация е много важна, тъй като нискостепенните рецидиви се третират много по-различно от високостепенните рецидиви.
Повечето хора са запознати със системата за класифициране Gleason, най-популярната методология за оценяване на рака вново диагностициранмъже, т.е.предшественикда рецидивира. Със системата Gleason раковите клетки се класифицират от специален лекар, наречен патолог. Патологът разглежда биопсичния образец под микроскоп и присвоява оценка на рак.Системата Gleason е най-мощният прогностичен индикатор за степенуване на новодиагностициран рак на простатата и има много важна роля за определяне на оптимално лечение за новодиагностицирани мъже. Въпреки това, врецидивиралрак на простатата, времето за удвояване на PSA лесно замества точността на оценката на Gleason. Познаването на скоростта на растеж на рака е най-точният начин за оценка на агресивността на рака и за щастие PSA определя това с несравнима точност.
След като времето за удвояване на PSA разкрие тежестта на рецидива, се прилага стратегия за лечение. Лечението варира драстично в зависимост от степента на рецидив, така че оптималният тип лечение за всяка степен на рецидив е разгледан по-долу.
Рецидив с нисък клас
За описателни цели могат да бъдат описани три различни степени на рецидиви: нисък, междинен и висок. Познаването на степента на рецидив е основата за избор на лечение. Някои рецидиви, например, са толкова нискостепенни, че изобщо няма да е необходимо лечение. Това се случва, когато PSA изисква удвояване на повече от година.Когато времето за удвояване е толкова бавно, най-добрият подход е да се спре лечението и да се продължи наблюдението на PSA на всеки три до шест месеца. Много от тези пациенти остават без лечение за неопределено време.
Рецидив на среден клас
Когато мъжете имат време за удвояване на PSA, което е малко по-оживено, да речем в диапазона от шест до 12 месеца, те обикновено ще бъдат кандидати за някаква форма на терапия. Исторически погледнато, лечението се е състояло от сляпо излъчване на областта на тялото, където е била разположена простатата преди нейното отстраняване. Областта, която е насочена, се нарича простатна ямка. Понякога радиацията, използвана по този начин, ще бъде лечебна. Проучванията показват, че процентите на излекуване са най-добри, ако облъчването се инициира преди PSA да се повиши над 0,5. Подобно на толкова много видове ракова терапия, колкото по-рано започне лечението, толкова по-добре работи.
Хормонална терапия
Ако лъчението е неуспешно, хормоналната терапия е следващата линия на защита. Най-често срещаният подход е да се избере средство от дълъг списък с активни хормонални агенти с повече или по-малка еднаква ефективност - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon или Zoladex. Тези инжекционни лекарства обикновено се прилагат като резервно, ако лъчението не успее да контролира нарастващия PSA. Раковите клетки на простатата се нуждаят от тестостерон, за да оцелеят и тези лекарства действат чрез понижаване на тестостерона. Лишаването на раковите клетки от тестостерон ги кара да умрат. Хормоналната блокада предизвиква устойчив противораков ефект, който се поддържа средно 10 години, като се приеме, че лечението е започнато рано, т.е. преди началото на костните метастази. Продължителността на контрола на заболяването е много по-кратка, ако ракът на простатата се прогресира в костите преди започване на лечението.
Интермитентна терапия
За да се намалят страничните ефекти от ниския тестостерон, често се препоръчват периодични лечебни празници. Обичайният подход е да се прилага Lupron в продължение на шест до осем месеца и след това да се вземе почивка. Обикновено PSA спада до по-малко от 0,1 в рамките на шест месеца след започване на терапията. След спиране на лекарството и изчезването на ефектите му, тестостеронът бавно се възстановява и PSA започва да се повишава. Втори цикъл на Lupron започва, когато PSA се повиши до предварително определен праг, да речем между три и шест. Проучванията доказват, че този прекъсващ подход ефективно контролира рака, както и ако Lupron се прилага непрекъснато.
По-лек тип хормонална терапия
Понякога по-леките, орални форми на хормонална терапия като Casodex (бикалутамид), със или без Avodart (дутастерид), могат да бъдат заменени с Lupron за намаляване на страничните ефекти. Този тип подход може да бъде предпочитан, например, при пациенти, които са по-възрастни или по-слаби. Най-честите нежелани реакции, свързани със стандартните инжекционни видове хормонална терапия - умора, слабост и наддаване на тегло - са по-малко тежки. Има обаче един страничен ефект, който е по-чест при Casodex - растеж на гърдите. Този проблем обаче може да бъде преодолян с хапче, блокиращо естрогена, наречено Femara. Като алтернатива, умерената доза радиация, приложена в областта на гърдите преди началото на Casodex, обикновено предотвратява уголемяването на гърдите.
Лечение на висококачествен рецидив
Мъжете, живеещи с рецидивиращ рак на простатата, чието удвояване на PSA е по-малко от шест месеца, са изправени пред по-страшна ситуация. Ако болестта не бъде контролирана с ефективна терапия, ракът вероятно ще се разпространи бързо и ще стане животозастрашаващ. Тук най-благоразумният терапевтичен подход е да се приеме агресивен план, който разчита на комбинация от лечения, прилагани едновременно, известен още като мултимодален подход. Останалата част от тази статия ще разгледа лечението на високостепенни рецидиви.
Модерни сканирания
Първата стъпка е да се използва оптимална технология за сканиране, за да се определи къде в тялото се намира ракът. В момента най-добрите налични сканирания на лимфни възли (лимфните възли обикновено са първото място на метастази) са C11 ацетат или C11 холин PET сканиране. За съжаление, в САЩ тези сканирания са достъпни само в Phoenix Molecular или в клиниката Mayo. Напоследък новият тип PET сканиране, наречен Axumin, стана по-широко достъпен. В процес са проучвания, сравняващи относителната точност на Axumin с C11 PET. Друг, по-нов тип PET сканиране, наречен Gallium68 PSMA, сега влиза в клинични изпитвания в различни центрове в САЩ.
В допълнение към лимфните възли, прогресиращият рак на простатата често се разпространява и в костите. Значението на точните сканирания за откриване на ранно заболяване не може да бъде прекалено подчертано. Напоследък технологията за сканиране на костите е значително подобрена с използването на новата F18 PET технология. Винаги когато е възможно, трябва да се използват сканиране на кости F18 PET, а не по-старата методология Technisium99. PET сканирането за рак на простатата е революционно ново развитие, което позволява на лекарите да прилагат потенциално лечебна радиация по далеч по-интелигентен начин.
Radiation Plus Lupron Plus Casodex
След като степента на заболяването бъде определена чрез точно сканиране, като се приеме, че броят на метастазите е относително ограничен (да кажем не повече от пет), първата стъпка е да се започне лечение с LupronплюсCasodex с плана да го продължи поне една година. Обикновено, няколко месеца след започване на Lupron, радиация се прилага на известните метастатични места (тези, които са били открити чрез сканиране), заедно с по-нататъшно „сляпо“ лъчево лечение на простатната ямка и на „нормалните“ тазови лимфни възли. Тези области на тялото се лекуват, тъй като те са най-често срещаното място за микроскопско заболяване и дори съвременните PET сканирания може да не успеят да открият рак тук.
Микроскопска болест извън радиационното поле
Изследванията ясно показват, че когато е насочена радиациятаизвестниместа на заболяване, обикновено се постига стерилизация на рака на тези места. Така че неуспехите в лечението обикновено са свързани с малки количества микроскопско заболяване вдругичасти от тялото, които не са били открити, въпреки най-добрата налична технология за сканиране. Следователно, когато се справяте с тези по-опасни видове рак на простатата, които се удвояват много бързо, използването на агресивна стратегия, която използва системни лекарства, които имат противоракова активност в цялото тяло, има много смисъл. Както вече беше отбелязано по-горе, противораковата терапия е най-ефективна при започване на лечение на по-ранен етап, докато болестта все още е микроскопична.
Множество лекарства за ликвидиране на микроскопични заболявания
Тъй като Lupron и Casodex могат да бъдат толкова неразделни играчи в играта за лечение, някои може да се чудят дали съществуват други видове ефективни противоракови терапии. Когато въпросът е формулиран по този начин, веднага се сещат две лекарства, Zytiga и Xtandi. Тези мощни агенти демонстрират противоракова ефикасност дори при лечение на мъже, чийто рак е развил резистентност към Lupron! Като се има предвид, че те са удобни перорални средства с управляем профил на страничните ефекти, логично е да се помисли за заместване на Zytiga или Xtandi с Casodex.
Ами химиотерапията?
В допълнение към използването на комбинация от лекарства, както беше посочен в предходния параграф, докладите също показват, че добавянето нахимиотерапияс лекарство, наречено Taxotere, има потенциал за по-нататъшно подобряване на оцеляването. Въпреки че подобни заключения са предварителни, проучвания, оценяващи комбинацията от Taxotere с Xtandi или Zytiga, показват, че този подход може да е осъществим.
Дума от Verywell
Мъжете, чийто рак на простатата се повтаря след операция, не могат да възприемат универсален подход за лечение. Когато времето за удвояване на PSA е много бавно, мъжете могат да бъдат безопасно наблюдавани. Когато времето за удвояване на PSA е малко по-бързо, лъчението, Lupron или и двете могат ефективно да предотвратят прогресията на заболяването за повече от десетилетие. Мъжете с агресивни рецидиви, сигнализирани от много бързо удвояване на PSA, трябва силно да обмислят незабавното започване на множество терапии в комбинация.