Анатомията на френичния нерв

Двата диафрагмални нерва са единствените нерви, които контролират диафрагмата и по този начин имат критична роля при дишането.Те също имат сензорни и симпатикови функции и са добре известни с това, че са отговорни за препратената болка към рамото, която може да придружава коремни разстройства . Произхождайки от шийния отдел на гръбначния стълб (C3 до C5), те са уязвими за нараняване, докато пътуват по врата и през гърдите, за да се вмъкнат в диафрагмата.

Увреждането на нервите поради травма, компресия, някои инфекции и нервно-мускулни заболявания може да доведе до частична или пълна парализа на едната или двете страни на диафрагмата.Френичните нерви са и нервите, отговорни за много често срещан симптом, свързан с контракцията и спазъм на диафрагмата - хълцане.

Анатомия

Разбирането на анатомията на диафрагмалните нерви е от съществено значение за хирурзите и другите, които извършват процедури в областта на шията или гърдите.

Структура

Нервите като диафрагмалния нерв са изградени от аксонови влакна извън централната нервна система, които предават информация към и от мозъка. Нервната тъкан е един от четирите вида тъкани и се състои от неврони (нервни клетки) и поддържащи клетки, наречени невроглия. Невроглията отделя вещество, наречено миелин, което подрежда нервите и увеличава скоростта на проводимост (скоростта на нервния сигнал).

Френичните нерви преминават двустранно от шийния отдел на гръбначния стълб до диафрагмата, но са с различна дължина. Левият диафрагмен нерв е по-дълъг поради хода, който преминава при спускане. И двата диафрагмални нерва се доставят от перикардиофреничната артерия, която е клон на вътрешната гръдна артерия, и горната диафрагмална вена.

Местоположение

Френичните нерви започват от шията (шийните прешлени) и се движат към дясната и лявата диафрагма, за да контролират свиването и вдъхновението.

Френичните нерви произхождат предимно от четвъртия черепномозъчен нерв, но включват принос както от третия, така и от петия черепномозъчен нерв (C3-C5). Тъй като нервите напускат гръбначния стълб, и двамата пътуват по вътрешната югуларна вена и по предния скален мускул дълбоко до субклавиалната вена.

Докато нервите навлизат в гърдите, те поемат по малко по-различен път, докато преминават през задния медиастинум (областта между белите дробове). Левият диафрагмен нерв преминава точно отпред на перикарда (лигавицата на сърцето) близо до лявата камера. Десният диафрагмен нерв се спуска по вътрешния аспект на белия дроб и преминава точно странично на дясното предсърдие и дясната камера на сърцето.

След това преминава през хиатуса на кухата вена по пътя си към диафрагмата. (Мястото в близост до кухата вена е мястото, където нервът понякога случайно се притиска по време на чернодробна трансплантация). След това диафрагмалните нерви се вмъкват съответно в левия купол и десния купол на диафрагмата.

Известни анатомични вариации

При някои хора присъства допълнителен диафрагмен нерв, който може да захранва мускула на подклавиума. Този вариант може също да получи клонове от брахиалния и цервикалния сплит.

Функция

Френичният нерв има сензорни, двигателни и симпатикови функции.

Функция на двигателя

Като единствените нерви, които контролират диафрагмата, диафрагмалните нерви имат жизненоважна роля в дишането. Сигналите от нерва (които могат да бъдат доброволни или неволни) карат диафрагмата да се свива и изравнява по време на вдъхновение, изтегляйки въздух в белите дробове. Когато диафрагмата се отпусне, въздухът се изхвърля.

Сензорна функция

Френичните нерви също предават сензорна информация на мозъка от областта на централното сухожилие на диафрагмата, перикарда (мембраната, покриваща сърцето) и външната обвивка (париеталната плевра), която лежи върху медиалната област на белите дробове. U

Болката, открита от диафрагмалните нерви, често се усеща в друг регион (препоръчителна болка).

Например, дразненето на диафрагмата (например чрез въглероден диоксид, инжектиран в корема по време на лапароскопска операция) може да се почувства като болка в дясното рамо. По същия начин, някои тумори в горната част на белите дробове, Pancoast тумори, могат да дразнят нерва, когато той се движи наблизо и да причинят болка, която се усеща в рамото.

Препоръчаната болка поради дразнене на диафрагмата и други области, които инервира левият диафрагмен нерв, обикновено се усеща на върха на лявото рамо и се нарича знак на Кер.

Симпатикова функция

Изглежда, че диафрагмалните нерви комуникират и със симпатиковата нервна система, но значението на това е до голяма степен неизвестно. Отбелязано е, че стимулацията на диафрагмен нерв за централна сънна апнея може да предизвика симпатикова активност (освобождаване на катехоламини), която може да доведе до влошаване или дори повишен риск от смърт.

Проучване от 2018 г. установи, че има комуникиращи влакна между диафрагмалния нерв и симпатиковия ствол и че френикоабдоминалният клон на десния диафрагмен нерв е клон на целиакия. Това откритие може да има важни последици по отношение на практиките за стимулиране на нервите.

Знаейки какъв ефект има френичната нервна стимулация върху симпатиковата активност и резултатите от тази дейност могат да помогнат на изследователите и лекарите да преценят по-добре рисковете и ползите от тези лечения.

Свързани условия

Състоянията, свързани с функцията на диафрагмен нерв или дисфункцията, могат да варират от доброкачествено хълцане до парализа на двете страни на диафрагмата и тежък дихателен дистрес.

Хълцане

Френичният нерв е отговорен за хълцащия рефлекс. Стимулацията от нерва причинява спазъм на диафрагмата и звукът, който се чува, възниква, когато диафрагмата се свива и изтегля въздух към затворения ларинкс.

Докато предимно притеснение за повечето хора, хроничното хълцане, което е хълцане с продължителност над 48 часа, или „неразрешимо хълцане“, хълцане, продължаващо повече от 30 дни, може да доведе до загуба на сън, загуба на тегло и силна умора. Разбирането на анатомията на диафрагмалния нерв може да бъде полезно при търсене на потенциални причини. Например, хроничното хълцане може да бъде свързано със състояния като хепатит, болест на Crohn и язви чрез сензорно въвеждане на диафрагмалния нерв.

Хроничното хълцане може също да бъде свързано с натиск върху диафрагмалния нерв навсякъде в неговия ход от шията до диафрагмата, като тумор в медиастинума, притискащ нерва. Възможни са и причини за централната нервна система.

Значението на хроничното хълцане, познато в медицината като „персистиращ сингуит“, привлича подновено внимание както заради сериозните проблеми с качеството на живот, които те създават, така и поради важността на задълбочената работа за потенциални причини.

Въпреки че са тествани много различни лечения, прилагането на анестезия върху диафрагмалния нерв (едно потенциално лечение) може да породи друг набор от проблеми.

Парализа на диафрагмата

Когато единият или двата диафрагмални нерва са повредени или прекъснати, диафрагмата вече не може да се свива, което води до пареза (частична парализа) или парализа. Това може да бъде временно или постоянно в зависимост от това дали нервът е само наранен или ако е нарушен. Когато нервът е нарушен, той не се възстановява.

Причини

Съществуват редица възможни причини за увреждане на диафрагма, което води до парализа на диафрагмата. Те могат да бъдат разбити по механизъм.

Травма

Френичният нерв (и) може да бъде наранен с нараняване на гръбначния мозък, но това зависи от нивото на нараняване. Травмите на гръбначния мозък, особено над С5, често водят до парализа на диафрагмата.

Хирургията на шията, гръдния кош или черния дроб може да увреди нерва, а сърдечната хирургия е най-честата причина за травма на диафрагмалния нерв.Тя също е много често по време на операция за вродени сърдечни заболявания при кърмачета. Когато долната куха вена е притисната по време на чернодробната трансплантация, близкият десен диафрагмен нерв често се уврежда.

В допълнение, травма от инциденти или падания на моторни превозни средства и хиропрактична манипулация могат да доведат до нараняване на диафрагмалния нерв.

Аблация за аритмии или радиочестотна аблация за състояния като предсърдно мъждене, крие риск от увреждане на диафрагмен нерв. за операция на рамото), а травмата при раждане може да доведе до нараняване на диафрагмен нерв.

Компресия на нерва

Тумори или други структури, които притискат диафрагмалния нерв, могат да доведат до увреждане, включително:

• Рак на белия дроб
• Увеличени медиастинални лимфни възли
• Аортни аневризми

Нервно-мускулни заболявания

Парализа на диафрагмата може да възникне при състояния като:

• Амиотрофична странична склероза (ALS)
• Мускулна дистрофия
• Множествена склероза (МС)

Невропатични, автоимунни и инфекциозни процеси

Условията могат да включват:

• Синдром на Guillain-Barre
• Вродена инфекция с вирус Zika
• Херпес
• Лаймска болест
• Болест на щитовидната жлеза
• Синдром след полиомиелит
• Синдром на Парсонаж-Търнър (невропатия на брахиалния плексус)

Идиопатична

Смята се, че в приблизително 20% от случаите причината за парализа на диафрагмен нерв е неизвестна.

Симптоми

Симптомите на увреждане на диафрагмен нерв зависят от това дали единият или двата нерва са повредени, както и възрастта на човека и други здравословни състояния.

Когато само един нерв е повреден при възрастен, може да няма симптоми или да има недостиг на въздух, който е по-очевиден при упражнения и проблеми с нарушено сънно дишане.

Симптомите често са по-очевидни при деца, които имат по-слаби мускули и по-гъвкав гръден кош.

Когато двата нерва са повредени, симптомите често включват силен задух, който е по-лош при легнало положение или когато е потопен във вода до гърдите. Други симптоми могат да включват болка в гръдната стена, кашлица, умора, безпокойство и сутрешно главоболие.

Отбелязва се значително намаляване на капацитета на белите дробове, независимо дали един или два нерва са повредени, с намаление от около 50 процента поради едностранно нараняване и спад от 70 процента до 80 процента, когато са засегнати и двата нерва.

Диагноза

Диагнозата понякога е предизвикателна, тъй като симптомите могат да имитират тези на редица сърдечни и белодробни заболявания. Тъй като парализираната диафрагма води до парадоксално движение на диафрагмата (диафрагмата се движи нагоре в гърдите по време на вдъхновение и надолу по време на издишване), може да се отбележи, че коремът на човек се движи навътре, а не навън с вдъхновение.

Повишаване на диафрагмата от едната страна често се наблюдава при рентгенография на гръдния кош, когато е ранен един диафрагмен нерв. Диагнозата често се поставя чрез визуализиране на анормалното движение на диафрагмата на ултразвук или флуороскопски. Тестовете за белодробна функция ще покажат рестриктивен модел (рестриктивно белодробно заболяване за разлика от обструктивно).

Лечение

Лечението на увреждане на диафрагмен нерв и пареза или парализа на диафрагмата ще зависи от това дали един или двата нерва са засегнати, както и дали нервът е прекъснат (например, когато е нарушен по време на операция) или остава функционален (като например при ALS или нараняване на гръбначния мозък).

За някои хора с едностранно увреждане на диафрагмен нерв не е необходимо лечение. Допълнителните мускули на вдъхновението, като междуребрените и коремните мускули, предоставят известна помощ.

При някои наранявания, причиняващи само частична парализа, функцията може да се върне с времето. Когато са ангажирани и двете страни или ако е включен един диафрагмен нерв, но човек е симптоматичен, опциите включват:

• Неинвазивна вентилация (като CPAP или BiPAP), особено през нощта
• Диафрагмално разположение: операция, при която диафрагмата се „прилепва“ с конци, за да се подпомогне вдъхновението
• Диафрагмени пейсмейкъри (ако диафрагмалните нерви все още функционират, пейсмейкърът може да работи добре)
• Механична вентилация (често се изисква трахеостомия и механична вентилация)
• Реконструкция на диафрагмен нерв (сравнително нова и много специализирана процедура, реконструкцията може да бъде ефективна)

Също така е важно да се лекува основната причина за увреждането на диафрагмалния нерв.

Прогноза

Прогнозата за увреждане на диафрагмен нерв, водещо до пареза или парализа на диафрагмата, зависи от причината. При някои инфекциозни или автоимунни състояния или когато нервът е само наранен и не е разрушен, като например при радиочестотна аблация, функцията може да бъде възстановена в няколко месеца.

Тъй като нерви като диафрагмалния нерв не се регенерират, пълното разрушаване на нерва ще доведе до трайна парализа на диафрагмата.

Дума от Verywell

Френичните нерви имат не само сензорни и симпатикови функции, но имат много важна функция, тъй като са единствените нерви, които контролират диафрагмата, а оттам и дишането. Те също са относително дълги нерви, които пътуват през зоните на врата и гърдите, които са обект на нараняване. За щастие, по-новите техники като диафрагмен пейсмейкър и реконструкция дават надежда, че по-малко хора в бъдеще ще се нуждаят от дългосрочна механична вентилация.