Какво е белодробен гранулом?

Белодробните грануломи са често срещани в целия свят и могат да бъдат трудни за диагностициране. Вместо специфично заболяване, белодробните грануломи са области на локализирано възпаление в белите дробове, които могат да бъдат причинени от широк спектър от състояния. Те варират от инфекции, до автоимунни заболявания, до излагане на околната среда и др.

Често откривани като „случайна“ находка при рентгеново или компютърно томографско сканиране, белодробните грануломи може да не причиняват никакви симптоми. В други случаи те могат да бъдат свързани с респираторни симптоми (като кашлица) или симптоми, свързани с основното състояние, което е отговорно за гранулома или грануломите. Диагнозата обикновено изисква комбинация от внимателна анамнеза, образни тестове, лабораторни изследвания и често биопсия. Лечението ще зависи от основната причина.

Белодробните грануломи също могат да бъдат наричани „грануломатозна белодробна болест“.

Основи / Определение

Белодробните грануломи често се отбелязват за първи път като белодробен възел или множество белодробни възли при рентгеново изследване на гръдния кош или КТ на гръдния кош. Тъй като понякога могат да имитират рак на белия дроб при сканиране, те често причиняват значително безпокойство, когато бъдат открити.

Белодробните грануломи са локализирани (фокални) области на възпаление в белите дробове. Може да има единичен гранулом или множество грануломи, разпръснати из белите дробове.

Белодробният гранулом е локализирана колекция от възпалителни клетки.

Общото между грануломите е, че те се появяват като „нормален“ телесен процес, при който тялото се опитва да съдържа нещо чуждо в белите дробове. С други думи, грануломът по същество е област на микроскопска карантина в белите дробове. Чуждият материал може да бъде микроорганизъм (като гъбички или бактерии), парчета талк или метал или продукти, свързани с автоимунна реакция в организма.

Под микроскопа грануломът се състои от възпалителни клетки, наречени активирани макрофаги (епителиоидни хистиоцити). Други клетки, като лимфоцити и гигантски клетки на Лангерхан също могат да бъдат намерени.

Грануломите могат да присъстват само в белите дробове, но в зависимост от причината могат да се появят и в други области на тялото, като кожата и лимфните възли.

Симптоми на белодробен гранулом

Признаците и симптомите на белодробните грануломи могат да варират от никакви симптоми до широко разпространени симптоми, свързани с основната причина за гранулома или грануломите.

Няма симптоми (безсимптомно)

Много белодробни грануломи се откриват „случайно“, когато се прави КТ на гръдния кош по друга причина или по време на скрининг на рак на белия дроб. Когато това се случи, понякога е трудно да се разбере дали грануломът е свързан с причината за изследването или просто случайна находка (нещо, наричано в медицината „червена херинга“).

Симптоми, свързани с гранулома в белия дроб

Много грануломи не причиняват никакви дихателни симптоми. Изключения обаче могат да възникнат, ако грануломите лежат близо до големите дихателни пътища на белия дроб или ако има много грануломи. В допълнение, грануломатозната белодробна болест може да бъде свързана с други белодробни заболявания (като интерстициална пневмония), които причиняват симптоми.

Когато са налице, симптомите могат да включват кашлица, хрипове, задух или повтарящи се респираторни инфекции.

Симптоми, свързани с основната причина

Когато симптомите са налице, те често са свързани с основната причина за гранулома.

Например:

• Туберкулозата може да доведе до симптоми като треска, нощно изпотяване, хронична кашлица и неволно отслабване.
• Гъбичните инфекции, особено при по-голяма експозиция, могат да доведат до симптоми, подобни на грипа.
• Саркоидозата може да причини симптоми като треска, болки в ставите и червеникави нежни бучки по долната част на краката (еритема нодозум).
• При автоимунни състояния като ревматоиден артрит може да има артритни промени.
• Симптомите на васкулит са много променливи, но могат да включват висока температура, нощно изпотяване, главоболие, обрив, неврологични симптоми и много други.

Когато разглеждате основните причини за гранулома, е важно хората да говорят с лекаря сивсякаквисимптоми, които изпитват, включително неясни симптоми като умора.

Причини

Научаването, че имате белодробен гранулом, може да бъде плашещо и много хора се притесняват, че необичайно място на рентгеновата снимка на гръдния кош или КТ може да бъде рак. За щастие, повечето белодробни грануломи са доброкачествени (не ракови). Въпреки че има много потенциални причини, гъбичните инфекции и туберкулозата са най-често срещаните като цяло.

Грануломът всъщност се причинява от реакцията на организма към нарушител. Тази възпалителна реакция възниква, когато тялото се опитва да „загради“ чуждо вещество, независимо дали става дума за инфекциозен организъм, материали като талк или някои метали, които попадат в белите дробове, или имунни комплекси, свързани с автоимунни състояния. Като такъв, самият гранулом не е „ненормален“, а е признак за нещо друго, което се случва в белите дробове.

Грануломите могат да бъдат описани като „некротизиращи грануломи“, което означава, че в гранулома има зона на некроза (клетъчна смърт) или некротизиране. Некротизиращите грануломи са по-чести при основните инфекции.

Възможните причини за гранулом или грануломи могат да бъдат разделени на няколко основни категории.

Инфекции

Инфекциите са най-честата причина за грануломи и включват:

Туберкулоза: В световен мащаб туберкулозата е най-честата причина за белодробни грануломи, въпреки че напоследък честотата в САЩ се увеличава.

Нетуберкулозни микобактерии: Микобактериални инфекции катоMycobacterium aviumсложни иMycobacterium kansasiiса важна причина.

Гъби: Има повече от 140 вида гъбични инфекции, които могат да доведат до белодробни грануломи, като най-често срещаните са:

• Криптококоза, открита в почвата, смесена с птичи изпражнения, особено гълъбите
• Кокцидиомикоза (треска от долината на Сан Хоакин), често срещана в югозападната и западната част на САЩ
• Хистоплазмоза, най-често срещана в долините на река Мисисипи и Карибските острови
• Бластомикоза, най-често срещана в долините на реките Охайо и Мисисипи, в югоизточната част на САЩ и около Големите езера
• Аспергилоза, често свързана с астма или алергична бронхопулмонална аспергилоза
• Други, като Зигомикоза (мукормикоза), Абсидия, Ризопус и Кънингамелия

Паразити: Паразитните инфекции като причина са по-рядко срещани в Съединените щати, но все пак могат да се появят.

• Дилофилариаза (кучешки сърдечен червей): Най-често срещана в източната част на САЩ и Тексас, тя се появява, когато хората са ухапани от комари, които носят микрофиларията от заразени кучета.
• Аскаридоза (кръгли червеи): Изчислено е, че приблизително 1 милиард души са заразени с аскариди в целия свят (над 12% от общото население). Най-често се среща в тропическите и субтропичните региони на света, но може да се намери в югоизточната част на САЩ , особено селските райони.
• Ехинокококи (Echinococcus granulosus,Echinococcus multiocularis,Echinococcus vogeli): Рядко в Съединените щати тенията се разпространява при контакт със замърсена храна или вода.
• Токсоплазмоза

Бактериални: Бактериалните инфекции (различни от тези, свързани с аспирация) са по-рядко срещани причини.

• Аспирационна пневмония
• Бруцелоза
• Нокардия
• Други, включително сифилис, проказа (болест на Хансен), туларемия и котешка болест

Възпалителни грануломи

Възпалителните грануломи често се свързват с основните симптоми, свързани със заболяването.

Саркоидоза: Саркоидозата е възпалително заболяване, което може да засегне много региони на тялото и често започва с подути жлези, кожни промени, умора и болки и подуване на ставите.

Некротизираща саркоидна грануломатоза: Считано за отделно състояние от саркоидно от мнозина, състоянието може да бъде погрешно диагностицирано като туберкулоза.

Бронхоцентрична грануломатоза: Това възпалително състояние, което обхваща бронхиолите и се смята, че е отговор на някакъв вид нараняване на белите дробове.

Възпалително заболяване на червата: При възпалително заболяване на червата (като болест на Crohn и улцерозен колит), грануломи могат да се появят не само в стомашно-чревния тракт, но и в други области на тялото, като белите дробове. В едно проучване 21% до 36% от хората са имали доказателства за тези грануломи извън стомашно-чревния тракт.

Няколко от лекарствата, използвани за лечение на възпалителни заболявания на червата, също са свързани с развитието на белодробни грануломи (вж. По-долу).

Излагане на околната среда

Съществуват редица различни експозиции на околната среда, които могат да доведат до белодробни грануломи.

Свръхчувствителен пневмонит: Свръхчувствителният пневмонит или възпаление на белите дробове поради алергична реакция може да възникне при редица различни експозиции. Някои от тях включват гъбички (като Penicillium и Aspergillus), птичи протеини и химикали като някои багрила.

Белодроб на гореща вана: Белодробът на гореща вана може да се появи при хора, които използват горещи вани и е причинен отMycobacterium aviumсложна.

Берилиоза: Излагането на берилий (обикновено на работното място) може да доведе до берилиоза.

Други излагания на метален прах: Редица други излагания на метален прах могат да доведат до симптоми, подобни на берилиоза. Някои от тях включват алуминий, титан, цирконий, кобалт и силициев диоксид.

Сега се смята, че силициевият диоксид всъщност може да бъде причината за некротизиращата саркоидна грануломатоза, отбелязана по-горе.

Талк грануломатоза („бял дроб на наркозависимия“): Грануломите на талк (хидратиран магнезиев силикат) са най-често свързани с незаконна употреба на наркотици. Вижда се главно при инжектиране на смачкани хапчета (следователно талк) като опиати, барбитурати и метилфенидат.

Рядко вдишването на козметичен талк (талк в продукти за лична хигиена) може да доведе до грануломи на талк, въпреки че са докладвани по-малко от 10 случая.

Лекарства: Нежеланите реакции към редица различни лекарства са свързани с развитието на белодробни грануломи. Това може да обърка, тъй като някои от тези лекарства се използват за лечение на медицински състояния, свързани с белодробни грануломи. Някои от тях включват:

• Метотрексат
• Интерферон
• BCG ваксина (Bacillus Calmette-Guerin)
• Remicade (инфликсимаб)
• Enbrel (етанерцепт)
• Рапамун (сиролимус)
• Арава (лефлуномид)
• Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (месаламин)
• Cimzia (certolizumab)
• Humira (адалимумаб)
• Entyvio (ведолизумаб)
• Имуран, Азасан (азатиоприн)

Автоимунно заболяване / Колагенови съдови заболявания

Белодробните грануломи могат да се появят при редица различни автоимунни състояния.

Ревматоиден артрит: Белодробните грануломи (некротизиращи грануломи) са относително чести при хора с ревматоиден артрит и могат да се появят в белите дробове, както и под кожата (подкожно). Те могат да възникнат свързани с основното заболяване или като нежелана реакция към лекарства, използвани за лечение на болестта.

Болест на Шегрен: Редица белодробни заболявания, включително белодробни грануломи, са свързани с болестта на Шегрен.

Васкулит: Васкулитът е термин, който се отнася до хронично възпаление на кръвоносните съдове и може да се появи в кръвоносните съдове навсякъде в тялото. Най-често срещаните места обаче са белите дробове и бъбреците. Видовете васкулит, свързани с грануломи, включват:

• Грануломатоза с полиангиит (наричана по-рано грануломатоза на Вегенер): Това състояние е най-често при хора на възраст между 40 и 60 години.
• Езозинофилна грануломатоза с полиангит (наричан по-рано синдром на Churg-Strauss)

Имунодефицит

Имунодефицитът може да бъде свързан с грануломи при възрастни или деца.

Грануломатозно-лимфоцитна интерстициална белодробна болест: Грануломите могат да възникнат във връзка с често срещана променлива имунна недостатъчност при възрастни или деца и се смята, че тези синдроми са недостатъчно диагностицирани.

Свързани с рака

Грануломите обикновено са свързани с доброкачествени състояния, но понякога могат да се наблюдават и при рак:

• Лимфоматоидна грануломатоза: Хората, които имат левкемия или лимфом, може да имат дифузни белодробни грануломи.
• Саркоидноподобна грануломатоза: Това понякога се наблюдава и при рак.

Други условия

Други състояния, при които могат да възникнат белодробни грануломи, включват белодробна хистиоцитоза на Лангерхансови клетки / еозинофилна грануломатоза (PLCH). Това е необичайно състояние, което обикновено се наблюдава при млади възрастни, които пушат. Причината е неизвестна.

Диагноза

Поради широкия спектър от потенциални причини, диагностицирането на белодробни грануломи може да бъде предизвикателство. В допълнение към внимателната история и физически преглед са необходими лабораторни тестове, образни тестове (като КТ на гръдния кош), белодробна функция и най-често белодробна биопсия.

История и физически изпит

Диагнозата на гранулома започва с внимателна история на симптомите, включително тези, които изглеждат несвързани с белите дробове. Когато симптомите са налице, важно е да се отбележи дали те са от скорошно начало (остри) или продължават от известно време (хронични). Където човек живее, може да бъде полезно за стесняване на възможните гъбични причини, а историята на пътуванията може да повиши вероятността от туберкулоза. По време на работа също трябва да се отбележи експозицията (като на берилий).

При хора с имунна недостатъчност може да се отбележи анамнеза за повтарящи се инфекции (като синузит). Тъй като синдромите на имунна недостатъчност като причина за повтарящи се инфекции са недостатъчно диагностицирани както при възрастни, така и при деца, и е важно да уведомите Вашия лекар, ако сте имали повтарящи се синуси или други инфекции на дихателните пътища.

Образни изследвания

Белодробният гранулом или грануломи често се забелязват за първи път „случайно“, когато се прави рентгенова снимка на гръдния кош или КТ на гръден кош по друга причина. Aс висока резолюцияКТ на гръден кош е много важна стъпка в диагностиката и оценката на белодробен гранулом, тъй като калциевите отлагания в грануломите често ги правят видими. За хора, които имат CT с по-ниска разделителна способност, като тези, направени за скрининг на рак на белия дроб, трябва да се направи сканиране с висока разделителна способност. В някои случаи може да бъде полезен ЯМР на гръдния кош.

PET сканиране често се прави, ако има опасения за рак, васкулит и възпалителни заболявания, въпреки че честотата на фалшивите положителни резултати (сканиране, което е подозрително за рак, но не е рак) е висока.

Важно е да се отбележи, че при хора, страдащи от диабет, малките белодробни грануломи често се диагностицират погрешно при PET като рак на белия дроб.

PET сканирането може да бъде полезно при диагностицирането, но при хора, които имат диабет, понякога белодробните грануломи се диагностицират погрешно като рак.

Когато оценяват възможните белодробни грануломи, рентгенолозите разглеждат редица характеристики, които могат да помогнат за стесняване на потенциалните причини. Някои от тях включват:

• Местоположение: Различните състояния са склонни да бъдат свързани с грануломи в различни региони на белите дробове. Някои причини за грануломи са по-вероятни, ако грануломите се открият в горните или десния среден лоб, докато други са свързани с грануломи, разпръснати из белите дробове. Рентгенолозите също могат да помогнат за стесняване на причините, като отбележат дали грануломите изглеждат в близост до големи кръвоносни съдове или лимфни съдове в белите дробове.
• Некроза: Ако грануломът има зони на некроза (тъканна смърт), е по-вероятно да се дължи на инфекция или няколко други причини.
• Образуване: Грануломът може да бъде описан като „добре оформен“ (често се наблюдава при саркоид) или „хлабав“ или лошо оформен (по-често при свръхчувствителен пневмонит).

Лабораторни тестове

Редица лабораторни тестове могат да помогнат при определянето на причините за белодробните грануломи.

CBC: Пълната кръвна картина (CBC) понякога може да бъде полезна. Например, повишен брой на белите кръвни клетки, наречени еозинофили (еозинофилия), могат да се наблюдават при паразитни инфекции или при алергична бронхопулмонална аспергилоза.

Серология: Диагностицирането на гъбични инфекции като причина за белодробни грануломи се извършва предимно чрез серологични тестове (кръвни тестове), а не чрез тестове, които изолират гъбичките (въпреки че гъбичките могат да се видят на микроскоп след биопсия).

Тестване за туберкулоза: Тестването за туберкулоза е важно за всеки, който има белодробен гранулом с неизвестна причина, независимо дали е пътувал или не. Може да се направи кожен тест или кръвен тест, както и култури.

Тестване за нетуберкулозни микобактерии: Може да се обмисли култура и / или PCR за атипични микобактерии.

Имуноглобулини: Серумните IgE и IgE могат да бъдат повишени, когато Aspergillus е отговорен за гранулом.

Процедури

Бронхоскопията често се прави като начин за визуализиране на дихателните пътища и понякога за извършване на допълнителни тестове като бронхоалвеоларен лаваж или ендобронхиален ултразвук / биопсия. При бронхоскопия през устата се вкарва гъвкава тръба (след успокояване) и се завива до големите дихателни пътища на белите дробове.

Ендобронхиален ултразвук: Ултразвукова сонда може да бъде прикрепена към бронхоскоп, за да позволи на лекарите да визуализират региони в белите дробове близо до дихателните пътища. Със специални инструменти може да се направи биопсия (трансбронхиална биопсия) за грануломи, разположени близо до дихателните пътища.

Бронхоалвеоларен лаваж: Бронхоалвеоларният лаваж е процедура, извършена по време на бронхоскопия и се смята за много чувствителен метод за откриване на свръхчувствителен пневмонит като причина за грануломи. По време на процедурата стерилен физиологичен разтвор се инжектира в белите дробове през бронхоскопа и след това изсмукан. Получената проба съдържа клетки от долните дихателни пътища, които след това могат да бъдат изследвани под микроскоп.

Биопсия

Много често е необходим биопсичен образец, за да се определи или потвърди точната причина за белодробен гранулом.

Образец за биопсия на белия дроб може да бъде получен по няколко начина:

• Аспирационна биопсия с фина игла: Биопсия с фина игла може да се направи чрез въвеждане на дълга тънка игла през гръдната стена и в гранулом. Това се прави под ръководството на ултразвук или CT. Аспирира се малка проба, която след това може да бъде оценена под микроскоп.
• Ендобронхиална биопсия (трансбронхиална биопсия): Когато се прави бронхоскопия, може да се направи биопсия по време на ендобронхиален ултразвук (трансбронхиална биопсия). При саркоидоза трансбробхиална биопсия, комбинирана с PET сканиране, до голяма степен замени по-инвазивната процедура, наречена медиастиноскопия (много по-инвазивна процедура) за поставяне на диагнозата.
• Хирургична белодробна биопсия: В някои случаи фина игла или трансбронхиална биопсия не осигурява достатъчно голяма проба, за да се установи причината за гранулома и е необходима процедура за получаване на по-голяма проба. Хирургична биопсия може да се направи по един от двата начина. Видео-асистираната торакоскопска хирургия (VATS) е процедура, подобна на лапароскопия в корема. На гърдите се правят няколко малки разреза и се взема проба от белодробна тъкан с помощта на специализирани инструменти. По-рядко е необходима торакотомия (отворена белодробна хирургия), за да се вземе проба или да се отстрани гранулом.

Оценката на биопсична проба включва разглеждане на клетките под микроскоп, както и специални петна като сребърното оцветяване на Grocott methenamine (GMS) за гъбички, оцветяването на Ziehl-Neelson за микобактериите и други.

Под микроскопа могат да се визуализират някои гъбички. При аспирация може да се види материал като растителна материя.Ако се наблюдава некроза, това предполага, че някои причини са повече от други (например инфекция). Други вещества, като талк също могат да се видят.

Други тестове

Други тестове могат да се извършват в зависимост от подозрението за основната причина за гранулома. Ако са налице множество грануломи или ако има други белодробни заболявания заедно с гранулом, вероятно ще се препоръча и изследване на белодробната функция.

Лечение

Лечението на белодробните грануломи ще зависи от основната причина. По принцип повечето грануломи не се нуждаят от хирургично отстраняване. Изключения могат да възникнат, ако грануломът или грануломите причиняват симптоми или ако диагнозата е несигурна.

Някои потенциални лечения включват:

• Много гъбични инфекции (като хистоплазмоза) не изискват лечение, тъй като тялото вече се е преборило с инфекцията.
• Лечението на туберкулозата зависи от много фактори, включително дали щамът се счита за устойчив на много лекарства. Лечението често е продължително и може да включва комбинация от лекарства.
• При свръхчувствителен пневмонит и излагане на метали или горещи вани елиминирането на експозицията е ключово.
• Когато грануломите са свързани с автоимунно състояние, лечението на основното състояние е от ключово значение.

Дума от Verywell

Белодробните грануломи са често срещани (и честотата вероятно ще се увеличи с по-широкото използване на скрининг на рак на белия дроб), но тъй като има много потенциални причини, може да отнеме известно време за диагностициране. Това може да бъде едновременно разочароващо и провокиращо безпокойството.

Независимо от потенциалната причина, важно е да бъдете свой защитник в здравеопазването и да задавате много въпроси. Понякога получаването на второ мнение е разумно; както за всички симптоми, които имате, така и за констатациите при сканиране, но второ мнение за вашия доклад за патология, ако сте имали и биопсия. Четенето на биопсични диапозитиви с грануломи е сложно и може да се наложи патолог, който е специализиран в четенето на тези диапозитиви.