Нашата имунна система е истинско чудо - те поддържат нашите гъмжащи чревни бактерии под контрол; те се борят с поредица от нахлуващи вируси и успешно ликвидират повечето ракови заболявания още в началото много преди да станат проблем. Важни открития в областта на имунотерапията през последните 20 години доведоха до значителни нови разработки в терапиите, които допълнително подобряват функцията на имунната система.
Hero Images / Гети изображенияЕволюция на имунотерапията
Преди да прегледате възможностите за имунотерапия при рак на простатата, обърнете внимание, че по пътя към ефективна имунотерапия е имало много фалстарти и преждевременни декларации за победа. Например, FDA одобри интерлевкин 2 за меланом преди 20 години. Въпреки само 10% степен на отговор и силно токсични ефекти, интерлевкин 2 даваше проблясък надежда във време, когато метастатичният меланом беше напълно безнадежден и не се лекува. Лекарството беше малко, но обнадеждаващо насърчение за бъдеща, по-ефективна терапия.
Сега чуваме за драматични обрати в областта на лечението на меланома. Например, наскоро медиите ни казаха да се подготвим за края на президента Джими Картър - меланомът му се беше разпространил в мозъка. Тогава очевидно чудо - ново лекарство за имунотерапия - го направи без рак. Съвременната имунотерапия може да превърне безнадеждните случаи в ремисии.
Как се стигна до радикалния напредък? Имаше огромно задълбочаване в нашето разбиране за вътрешната работа на имунната система. С прости думи, сега знаем, че имунната система се състои от три основни компонента:
- Регулаторните клетки, наречени TRegs, пазят свръхактивността на имунната система да не излезе извън контрол.
- Killer-T клетки атакуват раковите клетки и ги убиват.
- Дендритните клетки работят като детекторни клетки, извеждат и локализират рака и след това насочват имунната система, за да знае кои клетки да унищожат. Дендритните клетки, след като открият рак, насочват клетките-убийци да се "настанят" и да атакуват рака.
Прованс за рак на простатата
Ракът на простатата е сравнително ранен участник в имунната страна, когато Provenge е одобрен от FDA през 2010 г. Одобрението на FDA се основава на резултатите от рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано клинично изпитване, което показва, че има относителен риск намаляване на риска от смърт от 22% при пациенти, получаващи Provenge, свързано с 4-месечно подобрение на средната преживяемост в сравнение с плацебо групата.
Provenge работи по иновативен метод, който подобрява активността на дендритните клетки. Както беше отбелязано по-рано, дендритните клетки са „кръвни хрътки“ на имунната система, способни да подушат и локализират раковите клетки. Процесът на Provenge разчита на екстракция на кръв с левкафереза за отстраняване на дендритните клетки. След това тези клетки се обработват в лабораторията, което им позволява да разпознават фосфатазата на простатната киселина (PAP) - обща молекулярна характеристика, разположена на повърхността на раковите клетки на простатата. Веднъж активирани, дендритните клетки се вливат обратно в кръвта на пациента, където стимулират Т-клетките-убийци, за да идентифицират по-добре и атакуват раковите клетки, тъй като им е позволено да идентифицират повърхностната характеристика на PAP и да я използват като мишена.
Провандж може да се счита за най-добрата в персонализираната терапия на рака, тъй като дендритните клетки се филтрират от кръвта на всеки пациент, усилват се в лабораторията, за да атакуват раковите клетки на простатата и след това се рефузират обратно при същия този пациент. Колкото и вълнуващо да звучи тази технология, може би е изненадващо да чуем, че лекарите и пациентите само бавно са се затоплили към идеята да използват Provenge. Това летаргично отношение към приемането на Provenge беше неочаквано, когато Provenge за пръв път се появи на пазара, предвид популярността на много алтернативни терапии за повишаване на имунната система като Graviola, гъби шийтаке, pau de arco и чай Essiac. Защо трябва да има колебание да се използва одобрен от FDA вид имунна терапия?
Критика
Критиците посочиха, че Провандж е скъп и че средният получател живее само допълнителни три или четири месеца. Въпреки това, в реалния свят на раковата терапия (а не в света на клиничните изпитвания), това е неправилно предположение. Мъжете, участващи в клинични изпитвания, не са представителни за типичните пациенти с рак на простатата, получаващи одобрени от FDA терапии. Обикновено мъжете, подложени на клинични изпитвания, имат много по-напреднало заболяване. Това е така, защото пациентите отлагат влизането в клинично изпитване, докато стандартното лечение не успее.
Следователно преживяемостта на мъжете в клинично изпитване е сравнително кратка, независимо от вида на прилаганото лечение. Независимо от това, всяко лекарство, доказано удължаващо преживяемостта при тези неблагоприятни обстоятелства, трябва да има последствие. Ето защо лекарствата, показващи удължаване на преживяемостта, получават одобрение от FDA. Въпросът е, че лекарството ще покаже по-добри резултати, когато се използва за лечение на мъже на по-ранен етап.
Лечение на различни етапи
Предпоставката, че Provenge има по-голямо въздействие, когато се използва за лечение на рак на простатата на по-ранен етап, беше изследвана чрез повторен анализ на първоначалните данни, довел до първоначалното одобрение на Provenge от FDA. Повторният анализ показа, че мъжете с ранен стадий на заболяването наистина са имали много по-голяма степен на удължаване на преживяемостта. Всъщност количеството удължаване на оцеляването става постепенно по-голямо, когато Provenge е започнал по-рано.
При този повторен анализ бяха оценени четири групи мъже, категоризирани по различните нива на PSA в началото на лечението с Provenge: мъже с нива на PSA под 22, мъже с PSA между 22 и 50, мъже с PSA между 50 и 134 и мъже с PSA по-голям от 134.
Таблицата по-долу обобщава преживяемостта на мъжете, лекувани с Provenge, в сравнение с мъжете, лекувани с плацебо, подразделено на нивото на PSA в началото на Provenge. Нетната разлика в преживяемостта (в месеци) между Provenge и плацебо е посочена на последно място.
PSA ниво
≤22
22–50
50–134
>134
Брой пациенти
128
128
128
128
Прованс
41.3
27.1
20.4
18.4
Плацебо
28.3
20.1
15.0
15.6
Разлика в оцеляването
13.0
7.1
5.4
2.8
Както илюстрира таблицата, предимство за оцеляване е съществувало за всички групи, лекувани с Провандж, в сравнение с мъжете, лекувани с плацебо. Въпреки това, количеството подобрение на оцеляването е най-голямо при мъжете, които са започнали Провандж, когато PSA е бил най-нисък. Мъжете, които са започнали Provenge, когато техният PSA е бил под 22 години, са живели 13 месеца по-дълго от мъжете на подобен етап, които са били лекувани с плацебо. Мъжете в много напреднал стадий, с нива на PSA над 134, са живели само няколко месеца по-дълго от мъжете, които са получавали плацебо.
Приложение
Найсейерите поставят под въпрос ефикасността на Provenge по друга причина. Повечето видове ефективна простатна терапия, като хормонална терапия и химиотерапия, предизвикват спад в нивата на PSA. Но с Provenge това обикновено не е така. Затова хората се чудят как Provenge може да удължи оцеляването?
Те забравят, че ефективността на стандартните терапии за рак на простатата, като химиотерапия и хормонална блокада, се поддържа само чрез непрекъснато прилагане. След спиране на лечението противораковите ефекти престават и ракът продължава да расте.
От друга страна, имунната система, след като се активира, има постоянен постоянен ефект. Следователно, дори ако Provenge причинява само минимално забавяне при прогресиране на заболяването, тъй като ефектът е непрекъснат, има кумулативен ефект през останалата част от живота на пациента. И колкото по-дълго живее човек, толкова по-голяма е ползата.
Проследяване на метастази на рака
Въз основа на данните, представени в таблицата по-горе, логично се стига до заключението, че Provenge трябва да започне незабавно при всеки мъж, който е диагностициран с клинично значим рак на простатата. За съжаление застрахователните компании покриват лечението с Провандж само след като мъжете развият резистентност към хормони (Lupron) и метастази на рак. Тъй като в повечето случаи хормоналната резистентност се появява преди метастази, мъжете с рецидивирал рак на простатата, които контролират PSA с Lupron, трябва да внимават за повишаване на PSA. Хормоналната резистентност се определя като повишаване на PSA, докато е на Lupron или друго подобно на Lupron лекарство.
При първата индикация, че PSA започва да се покачва, мъжете трябва да започнат енергично търсене на метастази. Понастоящем PET сканирането е най-добрият начин за намиране на метастази, докато PSA все още е в относително нисък диапазон, да речем под две. Има разнообразие от различни видове PET сканирания, които трябва да обмислите, като използвате: F18 сканиране на костите, Axumin, C11 ацетат, C11 холин или Gallium68 PSMA. Ако тези сканирания първоначално не успеят да открият метастатично заболяване, те трябва да се повтарят най-малко на всеки шест месеца, докато се установи метастатичното заболяване, след което Provenge трябва да започне незабавно.
Друг вид имунотерапия
През последните 30 години много опити за овладяване на имунната система са неуспешни. Започваме да научаваме, че тези неуспехи се дължат на свръхактивност на регулаторния компонент на имунната система. Винаги, когато тялото генерира някаква нова имунна активност, самата активност стимулира саморегулацията, за да потуши процъфтяващия имунен отговор. Това е с цел да се предотврати развитието на деструктивни имунни заболявания като лупус, ревматоиден артрит или множествена склероза.
Сега изследователите са научили, че раковите клетки използват този регулаторен компонент на имунната система, като произвеждат имуносупресивни хормони. Тези хормони приспиват имунната система, като по този начин позволяват на раковите клетки да се размножават, като задържат Т-клетките убийци. Регулаторните клетки, клетките Treg, са в известен смисъл „отвлечени“ и използвани като щит за намаляване на противораковата активност на имунната ни система. Тази неспособност на имунната система да атакува рака не се дължи на имунна слабост; по-скоро това е имунна супресия от повишена регулаторна активност, предизвикана от раковите клетки. С това ново разбиране са създадени специфични фармацевтични агенти, които да компенсират този проблем.
Yervoy е такова лекарство, одобрено от FDA за лечение на меланом. Yervoy функционира чрез блокиране на CTLA-4, регулаторен „превключвател“ на повърхността на Т-ефектор и Treg клетки. Когато този превключвател е включен, регулаторната активност се увеличава и имунната система се потиска. Когато Yervoy изключи CTLA-4, Т-ефекторните клетки стават активни, инхибиторното действие на Treg клетките се потиска и нетният ефект е засилена активност на имунната система.
Първоначалните изследвания за оценка на Yervoy при мъже с рак на простатата показват обещание, особено когато се комбинират с радиация (вж. По-долу). По-новите проучвания обаче показват, че друго лекарство, блокиращо регулацията, наречено Keytruda, може да работи по-добре.
Keytruda блокира друг регулаторен превключвател, наречен PD-1. Предварителните проучвания при пациенти, живеещи с рак на простатата, показват, че Keytruda може да предизвика по-голям противораков ефект от Yervoy и да предизвика по-малко странични ефекти. Ако тези предварителни открития с Keytruda се потвърдят, комбинираната терапия с Keytruda плюс Provenge може да бъде добър начин за допълнително засилване на противораковата активност на имунната система.
Абскопалният ефект
Радиацията, насочена към метастатичен тумор, открит чрез сканиране, е друг потенциален начин за стимулиране на имунната система чрез процес, наречен Abscopal ефект. Когато лъч радиация уврежда туморните клетки, клетките на нашата имунна система се приближават до умиращия тумор и премахват остатъците от клетъчните остатъци. Следователно Абскопалният ефект се състои от имунни клетки, които първо идентифицират тумор-специфични молекули върху умиращите туморни клетки и след това ловуват раковите клетки в други части на тялото, като използват същите тумор-специфични молекули като мишени.
Има няколко привлекателни аспекта на имунотерапията, индуцирана от лъчение:
- Когато се прилага селективно и умело, по същество няма странични ефекти.
- Лечението се покрива от всички форми на застраховка.
- Радиацията обикновено е достатъчно мощна, за да елиминира тумора, който е насочен.
- Лесно е да се комбинират точково излъчване с Provenge, Keytruda или и двете.
Дума от Verywell
Нашето разбиране за имунната терапия при рак на простатата напредва бързо, но все още е в зародиш. Въпреки това е вълнуващо да осъзнаем, че вече разполагаме с няколко ефективни инструмента. Предизвикателството напред е да се научи как тези нови инструменти могат да се използват оптимално, или сами, или в комбинация помежду си. Поддържайте открит разговор с Вашия лекар относно възможностите за имунотерапия, за да определите дали те са подходящи за Вас.
.jpg)
.jpg)
