Тъй като толкова много от разпоредбите на Закона за достъпни грижи (ACA) се прилагат за индивидуалния пазар, спонсорираният от работодателя застрахователен пазар понякога остава извън обсъждането. Но спонсорираното от работодателя здравно осигуряване е най-честата форма на покритие в САЩ. Само около 6% от американците са имали покритие, закупено на индивидуалния пазар през 2018 г., за разлика от около 50%, които са имали покритие от работодател.
Днес индивидуалният здравноосигурителен пазар е значително по-различен от преди, преди да бъде въведен ACA (известен още като Obamacare). И макар промените да не са толкова изразени на спонсорирания от работодателя пазар на здравно осигуряване (особено на пазара с големи групи), има много аспекти на ACA, които се прилагат към здравните планове, които работодателите предлагат на своите служители.
Луис Алварес / Гети изображения
От големите работодатели се изисква да предлагат покритие
Преди 2014 г. нямаше изискване работодателите да предлагат здравни осигуровки на своите служители. По-голямата част от големите работодатели наистина предлагаха покритие, но това беше техният избор. Разпоредбата на споделената отговорност на работодателя на ACA (мандат на работодателя) изисква работодателите с 50 или повече еквивалентни служители на пълен работен ден да предлагат достъпна здравна застраховка на своите служители, които работят поне 30 часа седмично. Ако не го направят, те са изправени пред наказание.
Въпреки че индивидуалният мандат на ACA вече не се прилага (считано от 2019 г.), големите работодатели, които не осигуряват достъпно минимално покритие на своите служители на пълен работен ден, ще продължат да бъдат изправени пред наказания.
Този мандат на работодателя означава, че големите работодатели трябва да предлагат покритие, което осигурява минимална стойност и се счита за достъпно за служителя. Въпреки това, работодателите не са длъжни да гарантират, че покритието е достъпно за съпрузи и лица на издръжка, а „семейният проблем“ означава, че в някои случаи може да няма жизнеспособен път за получаване на достъпно покритие за членовете на семейството на служител. (Повечето големи работодатели покриват лъвския дял от премиите, дори за членове на семейството. Но това не винаги е така).
Всички планове трябва да ограничават разходите от джоба
През 2021 г. всички здравни планове, които не са бабушки, трябва да ограничат разходите за джоба на 8 550 долара за физическо лице и 17 100 долара за семейство. А семейните планове трябва да имат вградени индивидуални максимуми, които не са в джоба. не надвишавайте допустимата индивидуална сума извън джоба, независимо дали планът има семейно приспадане.
Ограничението извън джоба се отнася само за грижи в мрежата (ако излезете извън мрежата на плана, разходите извън джоба могат да бъдат много по-високи или дори неограничени).
Разпоредбата за ограничаване на разходите от джоба се прилага за групови (спонсорирани от работодателя) планове, както и индивидуални планове, стига те да не се прибавят (планове, които вече са били в сила по време на подписването на ACA на 23 март , 2010) или grandmothered (планове, които са били в сила преди края на 2013 г.).
Без доларови ограничения за основните ползи за здравето
ACA дефинира десет „основни ползи за здравето“, които трябва да бъдат обхванати от всички нови индивидуални планове и планове за малки групи (в повечето държави малката група е определена като до 50 служители).
Ако работите за работодател с не повече от 50 служители и вашият работодател е записан в плана от януари 2014 г., вашият здравен план обхваща основните здравни ползи, без доларови ограничения за това колко планът ще плаща за тези обезщетения за една година или повече през цялото време, когато имате покритие. (Обърнете внимание, че спецификата на точно това, което се обхваща във всяка категория ползи, варира в зависимост от държавата, тъй като се основава на базовия план за всяка държава.)
Ако работите за голям работодател (в повечето щати повече от 50 служители; но в Калифорния, Колорадо, Ню Йорк или Върмонт, повече от 100 служители), вашият здравен план може да не покрива всички основни здравни грижи обезщетения, тъй като не се изисква да се прави това съгласно ACA (както е обсъдено по-долу, превантивните грижи са изключение; всички непринудени планове трябва да обхващат някои превантивни услуги без споделяне на разходите и това се отнася за големи групови планове също).Но за каквито и да са съществени ползи за здравето планътправипокритие, тя не може да наложи годишен или доживотен лимит за долари колко ще плати планът за тези обезщетения. И повечето планове за големи групи наистина покриват повечето от основните ползи за здравето, особено сега, когато плановете за големи групи трябва да осигурят минимална стойност.
Забраната за максимални обезщетения за цял живот за съществени ползи за здравето важи дори за плановете за внуци, а забраната за максимални годишни обезщетения за основни ползи за здравето се прилага за плановете, спонсорирани от работодатели.
Няма медицинско поемане на планове за малки групи
Преди 2014 г. застрахователите могат да базират премията на малка група въз основа на цялостната медицинска история на групата, въпреки че някои държави ограничават или забраняват тази практика. ACA забрани на здравноосигурителните превозвачи да използват медицинската история на малка група за определяне на премии.Отново в повечето държави това се отнася за работодатели с 50 или по-малко служители.
Предварително съществуващите условия се покриват без периоди на изчакване
Преди ACA, плановете, спонсорирани от работодателя, биха могли да наложат периоди на изчакване за съществуващи условия, ако кандидатът не е поддържал непрекъснато покритие преди записване в плана (съгласно условията на HIPAA, записалите се, които са поддържали непрекъснато кредитно покритие преди записване не са били обект на периоди на изчакване за съществуващите им условия).
Това означаваше, че покритието на нов служител може да е в сила (като служителят плаща премии), но предишните условия все още не бяха покрити. ACA промени това. Спонсорираните от работодателите здравни планове не могат да налагат периоди на изчакване на съществуващите условия на нови записали се, независимо дали те са имали непрекъснато покритие преди записване в плана.
Всички планове включват покритие за майчинство
От 1978 г. насам спонсорираните от работодателите здравни планове в САЩ трябва да включват покритие за майчинство, ако работодателят има 15 или повече служители и реши да предложи здравна застраховка. И в 18 щата съществуват разпоредби преди ACA, които изискват покритие на майчинството при планове за малки групи, дори когато работодателят е имал по-малко от 15 служители.
Но грижите за майчинството са една от основните ползи за здравето на ACA, което означава, че е включена във всички нови индивидуални и малки групи планове, продадени от 2014 г. Това запълва пропуските в щатите, в които много малки групови планове (по-малко от 15 служители) не не трябва да покрива грижите за майчинство преди 2014 г. Няма работодателски мандат за работодатели с по-малко от 50 служители. Но ако малките групи изберат да предложат покритие на своите служители, сега планът ще включва грижи за майчинството във всяка държава.
Периодите на изчакване не могат да надвишават 90 дни
След като служителят бъде определен като допустим за покритие по план, спонсориран от работодател, периодът на изчакване за започване на покритие не може да надвишава 90 дни (други правила се прилагат в случаите, когато служителите трябва да работят определен брой часове или да получат определен класификация на длъжностите, за да бъде определено допустимо за покритие).
Имайте предвид, че това се различава от описаните по-горе периоди на изчакване на съществуващите условия. Работодателят все още може да накара допустим служител да изчака до 90 дни, за да започне покритието. Но след като започне, не може да има допълнителен период на изчакване, преди покритието да влезе в сила за вече съществуващи условия.
Децата могат да останат по план на родителите до 26-годишна възраст
От 2010 г. насам всички здравни планове трябва да позволяват на децата да останат в плана на родител, докато навършат 26 години. Това се отнася както за плановете, спонсорирани от работодателя, така и за индивидуалните планове, както и за плановете на внуците. Няма изискване младите възрастни да бъдат студенти или финансово зависими от родителите си, за да останат в плана си за здравно осигуряване.
Превантивните грижи се покриват безплатно
Превантивната грижа е една от основните ползи за здравето, която е обхваната от всички индивидуални и малки групи планове съгласно ACA. Но също така се изисква да бъдете обхванати от планове за големи групи и самоосигуряващи се планове (плановете за дедове са освободени от мандата за превантивни грижи). Можете да намерите обширен списък от превантивни здравни услуги, които се покриват безплатно за пациент по мандата на ACA за превантивни грижи на уебсайта на Центровете за услуги по Medicare & Medicaid в САЩ: HealthCare.gov.
