Терминът "кръвна дискразия" се използва често от лекарите, но може да обърка (а понякога и тревожно) за пациентите. По принцип това е неспецифичен термин, който може да се отнася до всяка свързана с кръвта болест. Въпреки това, тя обикновено се използва, когато диагнозата е несигурна (по време на диагнозата) или в специфични ситуации.
Кръвните дискразии са медицински състояния (хематологични нарушения), които могат да засегнат клетъчните или плазмените компоненти на кръвта, костния мозък или лимфната тъкан. Примери за кръвни дискразии включват анемии, ракови заболявания като левкемии и лимфоми, състояния, които карат кръвта да се съсирва или кърви твърде лесно и др.
Кръвните дискразии могат да бъдат чести или необичайни, злокачествени (ракови) или доброкачествени и варират от състояния, които са много леки или асимптоматични, до тези, които са животозастрашаващи. Ще разгледаме причините или механизмите, отговорни за кръвните дискразии, различните видове, често срещаните симптоми и какво можете да очаквате, когато става въпрос за диагностика и лечение.
Андрю Брукс / Култура / Гети изображения
Определение и основи
Медицинският термин кръвна дискразия буквално означава "лоша смес" и може да бъде проследен до гръцкия лекар Гален (130 до 199 г. от н.е.). По това време тази лоша смес (дискразия) се чувстваше като дисбаланс в четирите телесни хумора - кръв, черна жлъчка, жълта жлъчка и вода. Когато тези хумори бяха в равновесие, използваният термин беше „евразия“.
Кръвните дискразии могат да включват:
- Кръвни клетки, като червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и тромбоцити
- Протеини в кръвта, отговорни за съсирването и кървенето
- Лимфна тъкан като лимфните възли и далака
- Костният мозък
- Кръвоносни съдове
Клонът на медицината, който се занимава с тези състояния, се нарича хематология.
Кога терминът кръвна дискразия се използва в медицината?
Част от объркването около термина кръвни дискразии е, че той се използва по редица различни и противоречиви начини.
Колективно: Понякога терминът се използва за описаниевсякаквинарушение на кръвта, костния мозък, съсирващите протеини или лимфната тъкан. В клинични изпитвания терминът може да се използва за описание на всеки страничен ефект, свързан с изследвано лекарство, което засяга тези тъкани.
Когато диагнозата е несигурна: Често пъти терминът кръвна дискразия се използва по време на процеса на диагностика, преди да бъде поставена точна диагноза. В този случай терминът предполага, че дадено разстройство включва кръвта по някакъв начин, но е необходима допълнителна работа.
Когато могат да присъстват рискови фактори (особено при нарушения на съсирването): Терминът може да се използва и когато е необходима обработка на рисковите фактори, например, за да се открият основните причини за образуването на кръвни съсиреци. В този случай това може да означава, че лекарят подозира основно състояние (като фактор V Leiden) при лице, което има кръвни съсиреци или инсулт, без очевидно предразполагащо състояние.
Със специфични опасения: Понятието кръвна дискразия понякога се използва много конкретно. Например, той може да се използва за описване на кръвни състояния, свързани с нежелана лекарствена реакция, или специфична диагностична категория, като дискразии на плазмените клетки.
Кръвни компоненти
Преди да разгледате конкретни диагнози, е полезно да разгледате компонентите на кръвта и лимфните тъкани. Кръвта се състои както от плазма (течният компонент), така и от клетки.
Клетки
В кръвта има циркулиращи три вида кръвни клетки (или части от клетки).
Червените кръвни клетки (червените кръвни клетки) са отговорни за събирането на кислород в белите дробове и транспортирането му до всички клетки в тялото.
Белите кръвни клетки (WBC) функционират като първата защита на организма срещу инфекции с бактерии, вируси и паразити. Има две основни категории бели кръвни клетки.
- Лимфоидната клетъчна линия включва Т и В лимфоцити (Т клетки и В клетки) и естествени клетки убийци
- Миелоидната клетъчна линия включва неутрофили, базофили и еозинофили
Тромбоцитите (тромбоцитите) са важни за съсирването на кръвта (заедно с факторите на съсирването). Тромбоцитите се натрупват на мястото на нараняване на кожата или кръвоносния съд и са платформата, върху която се образува съсирек по време на коагулация.
Плазма
Плазмата представлява около 55% от обема на кръвта и съдържа редица различни вещества, включително:
- Съсирващи протеини, като фибриноген, тромбин и фактори на съсирването като фактор на von Willebrand (vWF) и фактор VIII
- Албумин
- Имуноглобулини (антитела) за борба с инфекциите
- Електролити
- Хормони
- Хранителни вещества
- Отпадъчни продукти
Костен мозък
Костният мозък се разпределя в големи кости като гребен на илиачната кост и гръдната кост. Това е мястото, където кръвните клетки се „раждат и отглеждат“, преди да влязат в кръвообращението и тъканите на тялото.
Всички различни видове кръвни клетки са получени от един-единствен тип "предшественици" в костния мозък, наречен хематопоетични стволови клетки. В процес, наречен хематопоеза, тези "плюрипотенциални клетки" се диференцират в различните видове клетки.
В рамките на костния мозък присъстват клетки на всички етапи на диференциация (например, неутрофилът започва като промиелоцит, след това се превръща в миелоцит, метамиелоцит, лентов неутрофил и накрая зрял неутрофил).
Обикновено тези по-млади форми на белите кръвни клетки (с изключение на някои ленти) не се наблюдават в кръвта, освен при някои форми на левкемия, миелодиспластични нарушения и тежки инфекции.
Лимфоидна тъкан
Важно е да се включи лимфоидна тъкан като лимфните възли и далака, тъй като те могат да участват в редица кръвни дискразии.
Причини
Причините за кръвни дискразии не винаги са известни. Когато случаят е такъв, лекарите често използват термина идиопатичен, което по същество означава, че причината е несигурна или дори напълно неизвестна към момента. Причините и рисковите фактори могат да се разделят на няколко категории, които понякога се припокриват.
Злокачествени заболявания
Раковите заболявания, като левкемии, лимфоми и множествена миелома, се характеризират с неконтролируем растеж на един от видовете бели кръвни клетки. Това може да доведе до проблеми, свързани със специфичния тип клетки, но може да засегне и други кръвни клетки, например когато левкемичните клетки тълпят костния мозък, което води до по-ниско производство на други видове кръвни клетки.
Индуцирано от наркотици
Нежеланите лекарствени реакции са много честа причина за кръвни дискразии и могат да се появят както при лекарства, отпускани по лекарско предписание, така и при незаконни лекарства, както и при витаминни и хранителни добавки. Тези реакции могат да възникнат по няколко различни механизма.
Излагане на околната среда
Съществуват редица експозиции в околната среда, които могат да доведат до кръвни дискразии, като някои химикали и радиация.
Инфекции
Кръвните клетки са не само важни в борбата с инфекциите, но могат да бъдат повредени и от инфекции.
Недостиг на витамини и минерали
Дефицитът на основни хранителни вещества може да попречи на правилното образуване на кръвни клетки. Примерите включват анемии, причинени от дефицит на желязо, витамин В12 или фолиева киселина.
Автоимунна
Автоимунните състояния могат да доведат до антитела, които са насочени срещу различни кръвни клетки.
Генетика
Генетиката може да играе роля в кръвните дискразии чрез специфични генни мутации (като сърповидно-клетъчна болест) или наследствено предразположение (като при някои случаи на В12 дефицитна анемия).
Комбинация
Комбинация от горепосочените причини може да доведе до един вид кръвна дискразия. Например, апластична анемия може да се появи поради вирусни инфекции, лекарства, излагане на химикали или радиация и др.
Видове и класификация
Кръвните дискразии могат да бъдат разделени на редица различни категории. Има много начини, по които това се прави, но често е най-лесно да се разбере, като се разгледат няколко специфични типа клетки и механизми.
Някои състояния засягат само един тип кръвни клетки и обикновено включват или увеличаване, или намаляване на вида на кръвните клетки. Ако са засегнати всички основни видове кръвни клетки, това се нарича панцитопения.
Наставката "цитоза" (или "philia") се отнася до излишък от вид кръвни клетки, докато "penia" се отнася до намалено ниво на клетката.
Тези принципи могат да се следват и с по-специфични клетки. Например, прекомерен брой неутрофили ще се нарече неутрофилия, а намален брой неутрофили ще се нарече неутропения.
Нарушения на червените кръвни клетки и хемоглобина
Червените кръвни клетки могат да бъдат необичайни по различни начини. В допълнение към излишък или дефицит, червените кръвни клетки могат да бъдат структурно анормални или да съдържат анормални хемоглобини. Когато има малък брой червени кръвни клетки (анемия), това може да се дължи на намалено производство, увеличено разрушаване, загуба (като например при кървене) или преразпределение.
Някои нарушения на червените кръвни клетки включват:
- Хранителни дефицити: Те включват желязодефицитна анемия или макроцитни (едроклетъчни) анемии поради дефицит на витамин В12 или фолиева киселина.
- Хемоглобинопатии: Нарушенията на хемоглобина (нарушения в хема или глобина) могат да бъдат наследствени, като например сърповидно-клетъчна болест или таласемия, или придобити, като например сидеробластична анемия.
- Апластична анемия: В някои случаи се получават много малко червени кръвни клетки поради увреждане на костния мозък. Терминът апластик се отнася до "липса на."
- Дефицит на ензими на червените кръвни клетки: Те включват дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа и дефицит на пируват киназа.
- Заболявания на червените кръвни мембрани (водещи до ненормални форми): Те могат да бъдат наследствени или придобити и включват състояния като наследствена сфероцитоза и елиптоцитоза.
- Хемолитични анемии: При тези състояния червените кръвни клетки се разграждат, като например при студена болест на аглутинина.
- Полицитемия: Излишният брой червени кръвни клетки може да бъде наследствен или да се появи вторично като отговор на голяма надморска височина, белодробни заболявания и други (тялото прави повече червени кръвни клетки, за да компенсира липсата на кислород). Пример е полицитемия вера.
Нарушения на белите кръвни клетки
Нарушенията на белите кръвни клетки могат също да включват излишък или дефицит на всички или един вид бели кръвни клетки, както и ненормално функциониране на нормален брой. Някои нарушения на белите кръвни клетки включват:
- Пролиферативни нарушения: Левкемиите са ракови заболявания, при които раковите бели кръвни клетки се намират предимно в кръвта и костния мозък, докато лимфомите включват същите клетки, но предимно в лимфоидната тъкан (напр. Лимфни възли). Левкемиите могат да бъдат остри или хронични и могат да включват клетки във всеки момент от развитието от взривове до зрели бели кръвни клетки.
- Левкоцитоза: Повишеният брой на белите кръвни клетки е често срещан при много видове инфекции. Един вид бели кръвни клетки, еозинофили, често е повишен при паразитни инфекции.
- Левкопения: Дефицит на бели кръвни клетки може да възникне по много причини, като например поради химиотерапия, други лекарства, които водят до унищожаване на белите кръвни клетки и при някои инфекции (особено след острия период на инфекция).
- Други: Съществуват редица неракови състояния, които могат да засегнат белите кръвни клетки, които са необичайни (и често наследствени поради единична генна мутация). Примерите включват MPO и LAD дефицит, Job синдром и хронична грануломатозна болест.
Тромбоцитни нарушения
Нарушенията на тромбоцитите също могат да бъдат свързани с излишък (тромбоцитоза) или дефицит (тромбоцитопения) на тромбоцити или с необичайно функциониране на нормален брой тромбоцити и могат да бъдат наследствени или придобити. Тъй като тромбоцитите са съществена част от процеса на съсирване, има известно припокриване с нарушения на кръвосъсирването и съсирването.
Тромбоцитопенията (нисък брой тромбоцити) може да бъде причинена от:
- Намалено производство на тромбоцити (с нарушения на костния мозък, някои лекарства като химиотерапия, някои вирусни инфекции и др.)
- Повишено разрушаване на тромбоцитите (с имунни нарушения (имунна тромбоцитопения) като идиопатична тромбоцитопенична пурпура)
- Загуба (като при кървене)
- Секвестрация (наблюдава се с увеличена далака поради алкохолно чернодробно заболяване и др.)
Тромбоцитоза (тромбоцитемия), повишен брой тромбоцити, може да се наблюдава при някои видове рак и възпалителни състояния, като например при есенциална тромбоцитемия.
Нарушенията на тромбоцитите, които засягат нормалното функциониране, могат да бъдат причинени от чернодробно или бъбречно заболяване, както и от наследствени състояния като синдром на Wiskott-Aldrich. Тези състояния могат да повлияят на способността на тромбоцитите да се обединяват (агрегират) или да се слепват (адхезионни дефекти), както и други механизми.
Нарушения на кървенето
Нарушенията на кървенето могат да бъдат разделени на четири основни категории:
- Тромбоцитни нарушения (обсъдени по-горе)
- Недостатъци на фактора на коагулация
- Фибринолитични дефекти
- Съдови дефекти
Недостигът на коагулационен фактор, като хемофилия, е резултат от наследствен дефицит на фактори на кръвосъсирването, които са необходими за нормалното съсирване на кръвта. Те могат да бъдат редки или чести и да са леки или животозастрашаващи. Те могат да включват недостиг на:
- Фибриноген (афиброгенемия)
- Фактор V (парахемофилия)
- Фактор VII
- Фактор VIII (хемофилия А)
- Фактор IX (хемофилия В)
- Фактор X
- Фактор XI (синдром на Розентал)
- Фактор XII
- Фактор XIII
- фактор на фон Вилебранд (болест на фон Вилебранд), често срещано състояние, засягащо до 1% от населението на САЩ
Възможни са и проблеми с факторите на съсирването, както при чернодробни заболявания, дефицит на витамин К и използването на разредители на кръвта.
Дори когато съсирекът се образува правилно, той може да се разгради преждевременно (фибринолитични дефекти). Това се наблюдава при лекарството стрептокиназа (лекарството за разпадане на съсиреци, понякога използвано при инсулти или инфаркти) или при състояние, известно като дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC).
DIC е страшно усложнение, което най-често се наблюдава при хора, които са тежко болни. Той включва комбинация от едновременно кървене и съсирване, което го прави предизвикателство за лечение.
Съдовите дефекти включват кървене в резултат на възпаление или увреждане на кръвоносните съдове. Те могат да се наблюдават при автоимунни състояния или при използване на инхибитори на ангиогенезата, които са лекарства, използвани при рак, които пречат на растежа и възстановяването на кръвоносните съдове.
Нарушения на съсирването (тромбоза)
Вместо кървене, някои кръвни дискразии карат кръвта да се съсирва твърде лесно. Тези състояния могат да бъдат наследствени или вместо това да са свързани със състояния като рак, бъбречно заболяване, лекарства като естроген или автоимунни състояния, като антифосфолипиден синдром.
Някои наследствени нарушения на съсирването включват:
- Мутация на фактор V от Лайден
- Протромбинова генна мутация
- Дефицит на протеин С
- Дефицит на протеин S
- Дефицит на антитромбин
- Хиперхомоцистеинемия
Нарушения на костния мозък
Болестите, свързани с костния мозък, са друга важна причина за кръвни дискразии.
В някои случаи костният мозък е инфилтриран с анормални клетки, като по този начин се ограничава производството на нормални кръвни клетки. Това често води до дефицит на всички видове кръвни клетки (панцитопения) и може да се наблюдава при:
- Свързани с кръв ракови заболявания (напр. Левкемия и миелодиспластични синдроми) в костния мозък
- Твърди тумори (като рак на гърдата), които се разпространяват в костния мозък
- Миелофиброза (когато костният мозък е заменен с фиброзна / белезна тъкан)
- Някои заболявания на съединителната тъкан
Неизправност на костния мозък поради лекарства, излагане на околната среда, тежки инфекции и други причини също могат да възникнат, като например при апластична анемия.
Симптоми
Много от симптомите, свързани с кръвните дискразии, са свързани с излишък или дефицит на различните видове кръвни клетки или поради натрупването на тези клетки в лимфните възли или далака.
Червени кръвни телца
Най-честите симптоми, свързани с кръвните клетки, се появяват, когато е налице анемия (намален брой червени кръвни клетки или ниско ниво на хемоглобин). Симптомите на анемия могат да включват замаяност или припадък (синкоп), умора, сърцебиене или учестен пулс, задух и бледа кожа.
Когато червените кръвни клетки са деформирани (например при сърповидно-клетъчна анемия), те могат да „заседнат“ в кръвоносните съдове в различни тъкани, причинявайки клетъчна смърт и последваща болка (често силна).
Увеличаването на червените кръвни клетки (и последващото повишаване на вискозитета на кръвта) може да доведе до зачервяване на лицето и главоболие.
Бели кръвни телца
Когато нивата на различните бели кръвни клетки са ниски, могат да се развият инфекции. Симптомите обикновено са свързани с мястото на инфекцията, като:
- Бели дробове: кашлица или кашлица кръв, задух,
- Горни дихателни пътища: Възпалено гърло, затруднено преглъщане, болка в синусите, дренаж на носа
- Пикочни пътища: Болка при уриниране, честота на уриниране
- Корем: Гадене, повръщане или диария, коремна болка
- Централна нервна система: Главоболие, скованост на врата, объркване
Тромбоцити
Ниското ниво на тромбоцитите (тромбоцитопения) може да причини симптоми в зависимост от тежестта. Те могат да включват:
- Синини (екхимоза)
- Червени точки по кожата, които не се избледняват от натиск (петехии)
- Кървене от носа
- Тежки менструални периоди
- Кървене от пикочния мехур или при изхождане
Нарушения на кървенето
Симптомите на нарушения на кървенето се припокриват със състоянието на тромбоцитите и зависят от тежестта на заболяването. При леки състояния хората могат да забележат повишено кървене след операция или стоматологични процедури. При по-сериозни нарушения могат да се появят спонтанни кръвоизливи, например в ставите.
Нарушения на съсирването
Рисковите фактори за образуване на кръвни съсиреци включват почивка в леглото, скорошна операция, рак, пътуване и др. Когато се появят кръвни съсиреци без тези рискови фактори, като например при човек, който иначе е здрав и не е бил заседнал, често се разглежда възможността за нарушение на съсирването.
Нарушения на костния мозък и злокачествени заболявания
Тъй като разстройството на костния мозък може да засегне всички видове кръвни клетки, може да има симптоми, свързани с всички тях. Ракът, свързан с кръвта, е важна причина и може да включва симптоми като:
- Увеличени лимфни възли
- Нощно изпотяване
- Треска с неизвестен произход
- Увеличен далак и / или черен дроб
- Неволно отслабване
Други симптоми
Има широк спектър от симптоми, които могат да се наблюдават при различни кръвни дискразии и много от тях може да не изглеждат очевидни. Няколко примера включват:
- Pica: Pica е преведена в смисъл да означава "яде мръсотия" и децата, които имат желязодефицитна анемия, понякога ядат мръсотия, вероятно поради инстинктивен глад.
- Пагофагия: Сравнима с пика, с изключение на това, че пагофагията е жажда за ядене на лед. (Това всъщност е по-често срещан симптом на дефицит на желязо от пика.)
- Неврологични симптоми: При дефицит на витамин В12, в допълнение към развиващата се анемия, хората могат да имат симптоми, които могат да бъдат неразличими от множествена склероза.
Диагноза
Диагнозата на кръвни дискразии може да включва редица стъпки в зависимост от симптомите, фамилната анамнеза, физическите находки и други. Кръвна дискразия често се подозира, когато човек посещава лекар от първичната помощ.
Може да започне работа с вашия семеен лекар или интернист, или вместо това можете да бъдете насочени към хематолог / онколог. Хематологът е лекар, който се специализира в диагностиката на кръвни дискразии, било то доброкачествени или ракови.
История
Диагнозата на кръвни дискразии започва с внимателна история, с въпроси относно симптоми, потенциална експозиция, лекарства, минала медицинска история и фамилна анамнеза.
Понякога ранните симптоми на кръвни дискразии (като обилни менструални периоди) могат да бъдат пренебрегнати и е важно да споменете всичко в историята си, което ви се струва ненормално.
Физическо изследване
Могат да се отбележат симптоми на кръвни дискразии като бледа кожа или синини. Ще бъде направена и внимателна оценка на лимфните възли (не само тези на врата, но и тези под ключицата и подмишниците).
Оценка на кръвните клетки
Първоначалната оценка на повечето кръвни дискразии започва с изследване на кръвна проба. Пълната кръвна картина (CBC) ще осигури броя на присъстващите червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и тромбоцити, а диференциалът ще покаже и дела на различните видове бели кръвни клетки в кръвта ви.
По-голям от нормалния брой незрели бели кръвни клетки може да предполага сериозна инфекция или рак, свързан с кръвта.
Индексите на кръвните клетки могат да бъдат много полезни, за да научите повече за кръвните клетки. Например, малки червени кръвни клетки обикновено се наблюдават при желязодефицитна анемия, докато червените кръвни клетки са големи при анемия, свързана с дефицит на витамин В12. Индексите включват:
- Среден корпускуларен обем (MCV)
- Средна концентрация на корпускуларен хемоглобин (MCHC)
- Ширина на разпределение на червените клетки (RDW)
- Среден обем на тромбоцитите (MPV)
Броят на ретикулоцитите може да бъде много полезен при оценката на различни причини за анемия, например дали това се дължи на намалено производство на червени кръвни клетки или увеличено разграждане на достатъчен брой клетки.
Изключително важен тест е цитонамазка от периферна кръв за морфология. Този тест може да забележи необичайни находки във всеки от видовете кръвни клетки или наличие на клетки, които обикновено не се намират в кръвния поток.
Допълнителни тестове
Въз основа на CBC, други тестове, които могат да бъдат препоръчани, включват:
- Електрофореза на хемоглобина, за да се търсят таласемии
- Изследвания на желязо, като серумно желязо, способност за свързване на желязо или серумен феритин
- Нива на витамин В12 и фолиева киселина
Оценка на костния мозък
Биопсията и аспирацията на костен мозък могат да предоставят много информация за здравето на костния мозък и са от съществено значение при диагностицирането на някои видове левкемия. Когато има съмнение за рак, на клетките ще бъдат направени допълнителни тестове (като тестване на биомаркер).
Изследвания на коагулацията
Ако се подозира нарушение на кръвосъсирването, Вашият лекар може да има улики от Вашата анамнеза и физически преглед дали може да имате нарушение на тромбоцитите или друг вид нарушение на кървенето.
Тестовете за оценка на тромбоцитната функция могат да включват време на кървене, анализ на тромбоцитната функция и тестване на тромбоцитната агрегация. Проучванията за коагулация могат да включват протромбиново време (и INR) и частично тромбопластиново време. Ако се подозира аномалия на фактор на кръвосъсирването, ще се направи специфично тестване (като антиген на фактор на Von Willebrand).
Ако, от друга страна, Вашият лекар подозира, че кръвта Ви се съсирва по-лесно от обикновено, тя може да препоръча тестове като антифосфолипидни антитела, активност на протеин С, нива на хомоцистеин и др.
Лечение
Лечението на кръвни дикразии зависи от причината. Понякога лечението на основното състояние само ще бъде решение, докато в други случаи дефицитът на кръвни клетки или липсата на фактори на съсирването ще трябва да се лекува директно.
При тежка анемия може да е необходимо кръвопреливане, докато основната причина може да бъде отстранена. Може да са необходими кръвопреливания, за да се спре или предотврати кървенето, ако броят на тромбоцитите Ви е много нисък.
При много нисък брой на белите кръвни клетки може да е необходимо лекарство, което стимулира производството на бели кръвни клетки (като Neulasta). Тъй като най-важните усложнения, свързани с ниския брой на белите, са инфекциите, вземането на мерки за намаляване на риска от инфекция е от решаващо значение.
Със сигурност са важни леченията, които помагат на кръвния съсирек (в случай на нарушения на кръвосъсирването) или спомагат за намаляване на риска от съсирване (при нарушения на съсирването). При нарушения на кървенето често е необходима прясно замразена плазма и / или заместване на липсващите фактори на съсирването.
Дума от Verywell
Ако Вашият лекар вярва, че имате кръвна дискразия, може да се чувствате тревожни, както и направо нетърпеливи. Диагностицирането на кръвна дискразия може да отнеме време и понякога е подобно на съставянето на голям пъзел (но без снимка).
Не забравяйте да зададете много въпроси, за да разберете защо се правят препоръчителни тестове. С толкова разнообразен набор от условия и причини, много лекари се колебаят да изложат всички възможности, особено в най-лошия случай. И все пак умовете ни понякога попълват отговорите, като отиват направо към тези възможности.
Научаването за вашето състояние може не само да ви помогне да се почувствате по-контролирани от пътуването си, но дори може да ви помогне да си припомните важни симптоми, които иначе биха могли лесно да бъдат пренебрегнати.
.jpg)
