Балансирането се извършва, след като сте платили приспадането, съзастраховането или доплащането и вашата застрахователна компания също е платила всичко, което е длъжна да плати към вашата медицинска сметка. Ако все още има баланс по тази сметка и лекарят или болницата очакват от вас да платите този баланс, ви се таксува баланс.
Manop Phimsit / EyeEm / Getty ImagesЗаконно ли е фактурирането на баланса или не?
Понякога е законно, а понякога не е; това зависи от обстоятелствата и застрахователното законодателство на вашата държава.
Незаконно
Балансирането е обикновенонезаконно:
- Когато имате Medicare и използвате доставчик на здравни услуги, който приема възлагането на Medicare
- Когато имате Medicaid и вашият доставчик на здравни услуги има споразумение с Medicaid
- Когато Вашият лекар или болница има договор със здравния Ви план и Ви таксува повече, отколкото този договор позволява
Във всеки от тези случаи споразумението между доставчика на здравни услуги и Medicare, Medicaid или вашата застрахователна компания включва клауза, която забранява фактурирането на баланса.
Например, когато болница се регистрира с Medicare, за да види пациенти с Medicare, тя трябва да се съгласи да приеме договорената ставка на Medicare, включително вашето плащане на приспадане и / или съзастраховане, като цялостно плащане. Това се казваприемане на задание Medicare.
Правна
Балансирането обикновено е законно:
- Когато използвате доставчик на здравни услуги, ченеимате връзка или договор с вашия застраховател (включително Medicare или Medicaid)
- Когато получавате услуги, които не са обхванати от вашата здравноосигурителна полица, дори ако получавате тези услуги от доставчик, който има договор с вашия здравен план
Първият случай (доставчик, който няма застрахователни отношения) е често срещан, ако търсите грижи извън мрежата на вашия здравноосигурителен план. В зависимост от това как е структуриран вашият план, той може да покрие някои разходи извън мрежата от ваше име. Но доставчикът извън мрежата не е задължен да приема плащането на вашия застраховател като цялостно плащане. Те могат да ви изпратят сметка за остатъка от таксите, дори ако това е повече от изплащането или приспадането от вашия план извън мрежата. (Някои здравни планове, особено HMO и EPO, просто изобщо не обхващат извънредни услуги извън мрежата, което означава, че те не биха покрили дори част от сметката, ако решите да излезете извън мрежата на плана.)
Получаването на услуги, които не са обхванати, може да възникне, например, ако получите козметични процедури, които не се считат за медицински необходими. В този случай вие ще носите отговорност за цялата сметка и вашият застраховател няма да изисква от медицинския доставчик да отпише каквато и да е част от сметката - искът просто ще бъде отхвърлен.
Тъй като здравното осигуряване се регулира от всяка държава, законите на държавата могат да повлияят дали и кога фактурирането на баланса е законно. Някои държави имат специфични закони относно фактурирането на баланса - обикновено в случаите, когато пациентът няма разумна алтернатива, която не би довела до фактура за баланс.
Фондът на Британската общност разполага с обширен ресурс с подробности за държавните закони по отношение на фактурирането на баланса "изненада", което се случва в извънредни ситуации или когато пациентът неволно види доставчик извън мрежата в обект в мрежата.
И както е описано по-долу, нов федерален закон ще забрани фактурирането на баланса "изненада" от 2022 г., защитавайки хората от сметки за баланс в извънредни ситуации и когато доставчик извън мрежата извършва услуги в съоръжение в мрежата.
Как работи балансирането
Когато получите грижи от лекар, болница или друг доставчик на здравни грижи, който не е част от мрежата на доставчика на вашия застраховател (или, ако имате Medicare, от доставчик, който изцяло е отказал Medicare, което е рядко, но се прилага в някои случаи) този доставчик на здравни грижи може да ви таксува каквото иска да ви таксува.
Тъй като вашата застрахователна компания не е договорила никакви цени с този доставчик, той или тя не е обвързан от договор с вашия здравен план.
Такса за ограничаване на Medicare
Ако имате Medicare и Вашият лекар не участва, но не се е отказал напълно от Medicare, можете да бъдете таксувани с до 15% повече от допустимата сума на Medicare за услугата, която получавате (някои държави налагат долна граница).
Това ограничение от 15% е известно като ограничаващо таксуване и в някои случаи служи като ограничение на фактурирането на баланса. Ако Вашият лекар се е отказал изцяло от Medicare, той изобщо не може да таксува Medicare и Вие ще бъдете отговорни за пълните разходи за Вашето посещение.
Ако вашата здравноосигурителна компания се съгласи да плаща процент от вашата грижа извън мрежата, здравният план не плаща процент от това, коетовсъщност таксувани. Вместо това плаща процент от това, което казватрябваше да бъде таксуван,иначе известна като разумна и обичайна сума.
Както се досещате, разумната и обичайна сума обикновено е по-ниска от сумата, която всъщност сте таксували. Сметката за баланса идва от разликата между това, което според вашия застраховател е разумно и обичайно, и това, което всъщност таксува лекарят или болницата.
Пример
Нека да разгледаме пример за хоспитализация с 20% съзастраховане за хоспитализация в мрежата и 40% съзастраховане за хоспитализация извън мрежата.
В този сценарий ще приемем, че лицето вече е изпълнило приспадането си от $ 1000 в мрежата и $ 2000 извън мрежата по-рано през годината (така че примерът разглежда само съзастраховането).
И ние също така ще приемем, че здравният план има 6 000 щатски долара максимум за грижи в мрежата, но няма ограничение на разходите извън джоба за грижи извън мрежата:
Кога се случва фактурирането на баланса?
В Съединените щати фактурирането на баланса обикновено се случва, когато се погрижите от лекар или болница, която не е част от мрежата на доставчика на вашата здравноосигурителна компания или не приема такси Medicare или Medicaid като цялостно плащане.
Ако имате Medicare и вашият лекар се е отказал изцяло от Medicare, вие носите отговорност да заплатите сами цялата сметка. Но ако Вашият лекар не се е отказал, но просто не приема назначение с Medicare (т.е. не приема сумата, която Medicare плаща като цялостно плащане), може да бъдете таксувани до 15% повече от допустимата такса на Medicare, в допълнение към вашето редовно плащане на приспадане и / или съзастраховане.
Плащане на баланса на изненадата
Получаването на грижи от доставчик извън мрежата може да се случи неочаквано, дори когато се опитате да останете в мрежата. Това може да се случи в извънредни ситуации - когато може просто да нямате мнение къде се лекувате или нямате време да стигнете до обект в мрежата - или когато сте лекувани от доставчици извън мрежата, които работят в мрежови съоръжения.
Например отивате в болница в мрежата, но рентгенологът, който чете рентгеновите ви лъчи, не е в мрежата. Сметката от болницата отразява тарифата в мрежата и не подлежи на фактуриране на баланса, но рентгенологът няма договор с вашия застраховател, така че той може да ви таксува каквото поиска и е свободен да балансира сметката (при условие различни държавни и федерални правила, описани по-долу).
Подобни ситуации възникват при:
- Анестезиолози
- Патолози (лабораторни лекари)
- Неонатолози (лекари за новородени)
- Интензивисти (лекари, специализирани в пациенти с интензивно отделение)
- Хоспиталисти (лекари, специализирани в хоспитализирани пациенти)
- Рентгенолози (лекари, които интерпретират рентгенови лъчи и сканирания)
- Лекари от ER
- Услуги за линейка, за да стигнете до болницата, особено услугите за линейки, където фактурирането на баланса е плашещо често
- Устойчиви доставчици на медицинско оборудване (компании, които предоставят патерици, скоби, инвалидни колички и др., От които хората се нуждаят след медицинска процедура)
Това може да се случи и за услуги, получени от доставчик, избран от някой друг, например когато сте направили цитонамазка или биопсия, направена в кабинета на Вашия лекар, или кръв, взета от Вашата домашна медицинска сестра. Ако Вашият лекар или медицинска сестра изпрати образеца в лаборатория извън мрежата, тази лаборатория може да Ви балансира.
Тези „изненадващи“ ситуации на фактуриране на баланса са особено вбесяващи за пациентите, които често вярват, че докато са избрали медицинско заведение в мрежата, цялата им грижа ще бъде обхваната от условията на здравния им план в мрежата.
За да се справят с тази ситуация, няколко държави са въвели правила за защита на потребителите, които ограничават фактурирането на баланса на изненадата.Важно е да се отбележи, че държавните правила обикновено се прилагат само за регулирани от държавата здравни планове. Самоосигуряващите се планове, които използват повечето големи работодатели, се регулират от федералния закон съгласно ERISA и не подлежат на държавни закони. (Федералните правила, описани по-долу, влизат в сила през 2022 г. за справяне с таксуването на изненадващ баланс в цялата страна, както на държавните, така и на федерално регулираните здравни планове.)
Например:
- Аризона прие законопроект за Сенат 1441 през 2017 г. Той отне през 2019 г. и позволява на пациентите, които получават сметка за изненадващо салдо (от доставчик извън мрежата, който е извършвал услуги в съоръжение в мрежата) от 1000 или повече долара, да търсят арбитраж. Арбитражният процес решава въпроса между доставчика на медицинска помощ и застрахователната компания, като по този начин освобождава пациента от отговорността за сметката за баланса.
- Ню Йорк защитава пациентите от фактуриране на изненадващ баланс от 2015 г. насам.
- Калифорния въведе AB72 през 2016 г .; тя се прилага за планове, издадени или подновени на или след 1 юли 2017 г., и предотвратява необходимостта на пациентите да плащат такси извън мрежата за грижи, получени в съоръженията в мрежата.
- Флорида въведе HB221 през 2016 г. Законодателството защитава пациентите от фактуриране на изненадващ баланс в извънредни ситуации и в ситуации, когато пациентът търси грижи в обект в мрежата и след това се лекува - без друга опция - от доставчик извън мрежата в рамките на съоръжение.
- Монтана е приела поредица законопроекти, за да защити пациентите от фактуриране на баланса от доставчици на линейки.
- Тенеси прие SB1869 през 2018 г. Законодателството изисква медицинските заведения да разкриват на пациентите писмено и преди лечението, ако някой от доставчиците на медицински услуги в заведението не е в мрежата със застраховката на пациента. А застрахователите извън мрежата, работещи в съоръжение, което е в мрежа със застраховката на пациента, не могат да балансират сметката на пациента, освен ако не са предоставили писмено разкриване на пациента за липсата на покритие в мрежата за техните услуги.
- Колорадо, Тексас, Невада и Вашингтон приеха закони през 2019 г., за да защитят пациентите от сметки за изненадващ баланс (в някои случаи те бяха подобрения на съществуващите закони).
В продължение на няколко години щатите работят за защита на потребителите от фактуриране на изненадващ баланс, но както беше отбелязано по-горе, тези държавни правила не защитават хората със здравноосигурителни планове, спонсорирани от работодателя, които обхващат по-голямата част от хората, спонсорирани от работодателя покритие.
Отдавна има широка двустранна подкрепа за идеята, че пациентите не трябва да плащат допълнителни, неочаквани такси, само защото се нуждаят от спешна помощ или по невнимание са получили грижи от доставчик извън тяхната мрежа, въпреки факта, че нарочно са избрали мрежово лечебно заведение. Имаше обаче несъгласие по отношение на начина, по който трябва да се справят с тези ситуации - трябва ли застрахователят да трябва да плаща повече или доставчикът извън мрежата да приема по-ниски плащания? Това несъгласие дерайлира многобройни опити на федералното законодателство за справяне с фактурите за изненадващ баланс.
Но Законът за консолидираните бюджетни кредити от 2021 г., който беше приет през декември 2020 г., включва широки разпоредби за защита на потребителите от фактуриране на изненадващ баланс от 2022 г. Законът се прилага както за самоосигуряващи се, така и за напълно застраховани планове, включително планове за преосмисляне, спонсорирани от работодателя планове и индивидуални пазарни планове.
Той предпазва потребителите от такси за изненадващ баланс в почти всички извънредни ситуации и ситуации, когато доставчиците извън мрежата предлагат услуги в мрежови съоръжения, но има забележително изключение за наземните такси за линейки. Това все още е обезпокоително, тъй като наземните линейки са сред доставчиците на медицински услуги, които най-вероятно ще балансират пациентите със сметки и най-малко вероятно ще бъдат в мрежата, а пациентите обикновено нямат мнение в това кой доставчик на линейки да им спаси в извънредна ситуация. Но освен наземните линейки, пациентите вече няма да бъдат обект на изненадващи сметки за баланс от 2022 г.
Таксуването на баланса в други ситуации (напр. Пациентът просто избира да използва доставчик извън мрежата) ще продължи да бъде разрешено.
Балансирането обикновено не се случва при доставчици в мрежата или доставчици, които приемат възлагането на Medicare. Това е така, защото ако ви балансират, те нарушават условията на договора си с вашия застраховател или Medicare. Те биха могли да загубят договора, да бъдат изправени пред глоби, да понесат строги наказания и дори да бъдат изправени пред наказателни обвинения в някои случаи.
Изключение от това се случва, когато използвате доставчик в мрежа, но получавате услуга, която не се покрива от вашата здравна застраховка. Тъй като застрахователят не договаря тарифи за услуги, които не покрива, не сте защитени от договорената от застрахователя отстъпка. Доставчикът може да таксува каквото пожелае, а вие носите отговорност за цялата сметка.
Ако получите неочакван баланс
Получаването на сметка за баланс е стресиращо преживяване, особено ако не сте го очаквали. Вече сте платили приспадането и съзастраховането и след това получавате значителна допълнителна сметка - какво правите след това?
Първо ще искате да опитате да разберете дали сметката за баланса е законна или не. Ако доставчикът на медицински услуги е в мрежа с вашата застрахователна компания или имате Medicare или Medicaid и вашият доставчик приема това покритие, възможно е сметката за баланс да е била грешка (или в редки случаи откровена измама).
Ако смятате, че сметката за баланс е била грешка, свържете се с фактурата на медицинския доставчик и задайте въпроси. Запишете какво ви казват, за да можете да се обжалвате пред застрахователния отдел на вашата държава, ако е необходимо.
Ако кабинетът на медицинския лекар изясни, че сметката за баланса не е била грешка и че наистина дължите парите, помислете за ситуацията - дали сте сгрешили и сте избрали лекар извън мрежата? Или отидохте в обект в мрежата и след това неочаквано завършихте, получавайки грижи от доставчик, който не е в мрежата на вашия застраховател?
Ако сте отишли в съоръжение в мрежата, но по невнимание сте получили грижи от доставчик извън мрежата, който работи там, свържете се с осигурителния отдел на вашата държава, за да проверите дали във вашата държава има някакви защити на потребителите за подобни ситуации ( както беше отбелязано по-горе, федералните защити ще съществуват от 2022 г.).
Във вашата държава може да има правила, които изискват съоръжението и / или доставчикът да ви уведоми за потенциалните такси извън мрежата, преди да получите лечение.
В противен случай може да не успеете да избегнете сметката за баланса, но все пак да успеете да я намалите. По същия начин, ако сте избрали да отидете при доставчик извън мрежата, всъщност няма начин да заобиколите факта, че ще трябва да платите сметката за баланса, но може да сте в състояние да платите по-малко, отколкото сте таксувани.
Преговаряйте с медицинския кабинет
Ако сте получили законна сметка за баланс, можете да помолите медицинския кабинет да ви намали. Може да са готови да се съгласят с план за плащане и да не изпращат сметката ви до колекции, стига да продължите да извършвате плащания.
Или може да са готови да намалят общата ви сметка, ако се съгласите да платите предварително определена сума. Бъдете уважителни и учтиви, но обяснете, че законопроектът ви е заварил и ако ви причинява значителни финансови затруднения, обяснете и това.
Кабинетът на лекаря предпочита да получи поне част от фактурираната сума, вместо да чака, докато сметката бъде изпратена до колекциите, така че колкото по-скоро се обърнете към тях, толкова по-добре.
Преговаряйте със застрахователната си компания
Можете също така да преговаряте със застрахователя си. Ако вашият застраховател вече е платил тарифа извън мрежата на разумна и обичайна такса, ще имате затруднения при подаване на официална жалба, тъй като застрахователятвсъщност не е отказал искането ви. Той е платил иска си, но с тарифа извън мрежата.
Вместо това поискайте преразглеждане. Искате вашата застрахователна компания да преразгледа решението да се обхване това като грижа извън мрежатаи вместо това го покрийте като грижа в мрежата. Ще имате повече късмет с този подход, ако сте имали убедителна медицинска или логистична причина да изберете доставчик извън мрежата.
Ако смятате, че сте били третирани несправедливо от вашата застрахователна компания, следвайте вътрешния процес за разрешаване на жалбите на вашия здравен план.
Можете да получите информация за процеса на разрешаване на жалбите на вашия застраховател в наръчника за обезщетения или от вашия отдел по човешки ресурси. Ако това не реши проблема, можете да се оплачете в застрахователния отдел на вашата държава. Намерете информация за контакт с вашия отдел по застраховане, като щракнете върху вашата държава на тази карта.
Ако вашият здравен план се финансира самостоятелно, което означава, че вашият работодател е субектът, който всъщност плаща медицинските сметки, въпреки че застрахователна компания може да администрира плана, тогава вашият здравен план няма да попада под юрисдикцията на застрахователния отдел на вашата държава.
Вместо това плановете за самофинансиране се регулират от Администрацията по услугите за обезщетения на служителите на Министерството на труда. Получете повече информация от уеб страницата на EBSA за помощ на потребителите или като се обадите на съветник за ползите от EBSA на 1-866-444-3272.
Ако знаете, че ще бъдете таксувани по закон
Ако предварително знаете, че ще използвате доставчик извън мрежата или доставчик, който не приема възлагането на Medicare, имате някои опции. Нито един от тях обаче не е лесен и всички изискват преговори.
Поискайте оценка на таксите на доставчика. След това попитайте вашия застраховател каква според тях е разумната и обичайна такса за тази услуга. Получаването на отговор на това може да е трудно, но бъдете упорити.
След като изчислите какво ще таксува вашият доставчик и какво ще плаща вашата застрахователна компания, ще разберете колко са отдалечени номерата и какъв е вашият финансов риск. С тази информация можете да намалите разликата. Има само два начина да направите това: Накарайте вашия доставчик да таксува по-малко или да накара вашия застраховател да плати повече.
Попитайте доставчика дали той или тя ще приеме разумната и обичайна ставка на вашата застрахователна компания като цялостно плащане. Ако е така, вземете споразумението в писмена форма, включително клауза за липса на фактуриране.
Ако вашият доставчик не приеме разумната и обичайна ставка като цялостно плащане, започнете да работите върху вашия застраховател. Помолете вашия застраховател да увеличи сумата, която наричат разумна и обичайна за конкретния случай.
Представете убедителен аргумент, като посочите защо вашият случай е по-сложен, труден или отнема много време за лечение от средния случай, на който застрахователят основава своите разумни и обичайни обвинения.
Договор за едно дело
Друга възможност е да помолите застрахователя си да договори договор за единичен случай с вашия доставчик извън мрежата за тази конкретна услуга.
Договорът за един случай е по-вероятно да бъде одобрен, ако доставчикът предлага специализирани услуги, които не се предлагат от местни доставчици в мрежата, или ако доставчикът може да се обърне към застрахователя, че услугите, които те предоставят в крайна сметка ще бъде по-евтин в дългосрочен план за застрахователната компания.
Понякога те могат да се споразумеят за индивидуален договор за сумата, която вашият застраховател обикновено плаща на своите доставчици в мрежата. Понякога те ще се споразумеят за индивидуален договор с дисконтовата ставка, която вашият лекар приема от застрахователните компании, с които тя вече е в мрежа.
Или понякога могат да се споразумеят за договор за един случай за процент от таксуваните такси на доставчика. Каквото и да е споразумението, уверете се, че включва клауза за неплащане на баланс.
Поискайте коефициента на съзастраховане в мрежата
Ако всички тези опции се провалят, можете да поискате от вашия застраховател да покрие тази грижа извън мрежата, използвайки вашия процент на съзастраховане в мрежата. Въпреки че това няма да попречи на фактурирането на баланса, поне вашият застраховател ще плаща по-висок процент от сметката, тъй като вашето съзастраховане за грижи в мрежата е по-ниско, отколкото за грижи извън мрежата.
Ако следвате тази опция, имайте убедителен аргумент защо застрахователят трябва да третира това като в мрежата. Например, няма локални хирурзи в мрежата, които имат опит във вашата конкретна хирургична процедура, или степента на усложнения на хирурзите в мрежата е значително по-висока от тази на вашия хирург извън мрежата.
Предотвратяване
Опитайте се да предотвратите фактурирането на баланса, като останете в мрежата и се уверите, че вашата застрахователна компания покрива услугите, които получавате, и че спазвате всички изисквания за предварително разрешение. Ако правите рентгенови лъчи, ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография или PET сканиране, уверете се, че и двете съоръжения за изображенияи рентгенологът които ще четат вашето сканиране са в мрежата.
Ако планирате операция, попитайте дали анестезиолозите са в мрежата. Ако ще имате операция на коляното, попитайте дали доставчикът, който предоставя патериците и скобите за коляно, е във вашата застрахователна мрежа. Колкото повече въпроси задавате, толкова по-малко вероятно е да бъдете изненадани от неочаквани сметки след завършване на медицинското обслужване.
